何炜主任运用葛根芩连汤治疗慢性腹泻、矢气经验

何 赟 何 炜

葛根黄芩黄连汤出自汉代医圣张仲景《伤寒论》原文第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”[1]。本方在原文中用来治疗误治造成太阳阳明并病的“协热利”。方中葛根升举清阳解表解肌，黄芩黄连苦寒燥湿、清泄里热，甘草调和、缓急迫之功。其对后世表里、上下同治方剂的丰富和发展，有着重要的指导意义[2]。何炜主任临证慢性腹泻及矢气患者，常予葛根黄芩黄连汤加减治疗，每获良效。现举病案一二，与同道共参。

1 清热利湿止利

患者叶某某，男，61岁，2017年11月26日初诊。主诉“大便溏薄臭秽近2年”。2012年5月开始出现耳鸣不适，诊断为“神经性耳聋”。2015年4月至江苏省中医院就诊，辨证为肝肾亏虚，予滋补肝肾方剂(熟地黄、龟甲类)治疗1年余。后因疗效不佳，患者自行停服中药。患者自2016年开始出现每日解2次大便，便溏，臭如败卵，黏腻不爽，稍感口干口黏，无恶寒发热，无腹痛，无黏液血便，纳食可，夜眠不佳，小便正常，有痔疮史，时有肛门坠胀疼痛不适，舌质红，苔黄微腻，脉滑。既往2014年患者曾因口黏，曾至笔者处就诊，予燥湿健脾剂(二陈平胃散加减)治疗后稍有好转。何炜主任考虑患者平素中焦湿热，长期口服滋腻厚味之品，湿热内蕴，大肠传导失司，治以清热利湿止利：生葛根30 g，黄芩10 g，黄连9 g，炙甘草6 g，白头翁30 g，炒白术30 g，炒白芍30 g，泽泻10 g，茯苓10 g。服药7剂后，患者大便成形，臭秽明显好转，继续服用10剂而愈。

按：患者2014年出现口中黏腻，考虑平素脾虚，脾失健运，酿生内湿，虽曾治以燥湿健脾剂，然湿性重浊黏滞，不易去除，后长期大量食用厚重滋腻、滋补肝肾之品，脾运化无力，酿生湿热，湿热阻滞肠道，肠道传导失司，故形成大便臭秽之“阳明热利”。何炜主任抓住“大便溏薄、臭秽”特点，结合舌苔、脉象，治以葛根黄芩黄连汤加减清热利湿止利，而获良效。

2 健脾渗湿、升阳止泻清热

患者吴某某，女，83岁，2018年5月10日就诊。主诉“稀便频数20余年”。患者20余年来大便质稀，每日解3次以上，排便困难，便不尽感，便后乏力，矢气多，痰多，色白质稀，既往曾多次行胃肠镜检查，考虑慢性结肠炎，笔者曾多次予膏方益气温阳、健脾渗湿补益治疗，疗效不佳。患者肌肉瘦削，稍感口干，小便正常，舌质偏红，苔少，脉细。何炜主任考虑患者年老体弱，脾胃虚弱，运化无力，排便困难，便后乏力，属中医内科学中“气虚秘”，兼有阴液不足，予黄芪汤合六味地黄丸加减治疗：炙黄芪50 g，陈皮6 g，火麻仁10 g，炒党参10 g，大麦冬10 g，五味子6 g，枸杞子10 g，牡丹皮12 g，酒萸肉12 g，熟地黄10 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，炒枳壳6 g。服药7剂，患者诉大便仍质稀，便次无好转，但排便困难较前明显好转，另矢气较前明显增多。治以健脾渗湿、升阳止泻、清热，治以参苓白术散合葛根黄芩黄连汤：炒党参20 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炒白扁豆10 g，陈皮6 g，炒山药20 g，砂仁(后下)3 g，生薏苡仁30 g，桔梗6 g，大枣10 g，酒黄芩10 g，生葛根20 g，黄连3 g，车前子(包煎)15 g，炙甘草6 g。服药7剂，患者大便每日1次，稍有成形，便爽，继服7剂。

按：患者高龄，大便溏薄，痰多，色白质稀，肌肉瘦削，乃属肺脾气虚，细思“脾主肌肉”，患者肌肉瘦削、大便溏薄乃脾虚之故，但舌质偏红，苔少，口干，乃阴伤之像。患者脾虚日久，脾失健运，湿邪内生，郁而化热，单纯补气运脾，难获良效。同时若使用大量养阴清热药物，则患者可能会出现腹泻益甚。故何炜主任使用参苓白术散补益肺脾、渗湿，同时使用葛根升阳止泻、生津止渴，黄芩、黄连清热燥湿、厚肠止利，而获良效。

3 润肠泻热

患者季某某，男，61岁，2018年1月25日就诊。主诉“矢气频作”。患者2014年9月因大便性状改变、血便，查肠镜发现结肠肿瘤，病理示：中分化腺癌伴钙化血吸虫卵沉积。2014年9月22日我院外科行腹腔镜结肠癌根治术。术后病理示：乙状结肠浸润溃疡型中分化腺癌伴坏死形成，癌组织浸润至黏膜下层，淋巴结未见癌转移(0/4)，手术上下切缘阴性。术后行folfiri方案化疗7周期。平素患者大便质硬，干结难解，矢气多，响如鞭炮，臭秽难闻，纳食可，无恶寒发热，无腹痛腹泻。2018年01月11日至何炜主任处就诊，结合舌质红，苔薄黄，脉滑，考虑“脾约证”，予麻子仁丸方加减治疗。现患者大便质软易解，每日1次，但仍矢气频作。考虑患者阳明清气不升，矢气臭秽属实、属热，予麻子仁丸方基础上加用葛根黄芩黄连汤：火麻仁15 g，枳实10 g，厚朴10 g，生大黄3 g，苦杏仁10 g，炒白芍15 g，黄连6 g， 生白术30 g，焦山楂30 g，炙鸡内金10 g，生葛根30 g，黄芩10 g，炙甘草6 g。服药7剂后，患者矢气偶作，臭秽较前明显好转，继服7剂而愈。

按：矢气最早记载于《素问· 咳论》：“心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气”。在《黄帝内经》理论中，矢气与小肠密切相关。张仲景《伤寒论》原文第209条：“汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”[1]。无论《黄帝内经》还是张仲景的矢气观都可归纳为矢气为脾升胃降紊乱所致。潘赐明等[3]通过古代文献研究总结出三条病机辨证：1)食积内停，气机阻滞；2)气虚下陷，清阳不升；3)肝郁气滞，肝脾不调。患者胃火盛，饮食不节，脾失健运，肠失传导，燥屎内结，而成脾约之证，予“麻子仁丸”治疗后，大便得通，然升清、降浊功能未复，治以葛根黄芩黄连汤升清降浊、清热。矢气之疾得以根除。

4 讨论

慢性腹泻是指腹泻病程在2个月以上或腹泻间歇期在2～4周内的复发性腹泻，可发生于各个年龄。导致慢性腹泻的原因很多，包括肠道感染性疾病、肠道非感染性疾病、药物等。慢性腹泻患者会因为长期反复腹泻使肠道内相关厌氧菌的数量减少, 导致肠黏膜生物屏障被破坏，致病菌的数量增加，腹泻加重[4]。所以西医治疗慢性腹泻使用益生菌调节肠道菌群[5]，但单一应用临床疗效欠佳[6]。

慢性腹泻可归为中医学中“久泻”“泄泻”[7]等范畴，其基本病机为“脾虚湿胜”，因病理因素主要为“湿”，故有“无湿不成泄”之说。程成等[8]认为此病的发生与湿热密切相关，湿热既是此病病理产物，又是致病因素，临证时要注重健脾祛湿。何炜主任认为现代人生活条件优越、生活压力大、作息紊乱，常暴饮暴食，进食滋腻厚味之品，易致脾虚，脾虚不能运化水湿，小肠不能分清泌浊，大肠传导失司，而成泄泻，泄泻日久，病患常通过进食滋补之品调养身体，故易湿热夹杂，湿热阻遏，清气下陷，则泄泻迁延难愈，故现代慢性腹泻多夹杂湿热。何炜主任临证时通常根据患者大便黏腻不爽或里急后重或泻下臭秽或苔腻等特点，判断是否夹杂有湿热因素，而在治疗选方时尤为推崇使用葛根芩连汤方加减，但治疗时仍需辨别“脾虚”“湿热”的主次关系。

葛根芩连汤配伍精妙，其中黄连、黄芩燥湿泻热，而葛根一药[9]，体现了张仲景在运用燥湿泻热法的同时，疏利上焦，宣发肺气而利脾之升清，水谷水湿俱得运化，自无泄泻之患[10]，使其“源清而流自洁”[11]。现代药理研究葛根芩连汤可抑制溃疡性结肠炎肠道中IL-4、IL-8等炎性因子的表达[12]，还可以调节Bax、Bcl-2的表达[13]。现代对葛根芩连汤的运用极其广泛，不再局限于胃肠道疾病，比如有文献报道[14]用来治疗糖尿病、抑郁症、青春期痤疮等。

何炜主任临证擅用经方，随证加减，效如桴鼓。其运用葛根芩连汤治疗慢性腹泻及矢气的思路和经验值得我们临床借鉴运用。