基于骨正筋柔理论探讨林氏正骨疗法治疗枕大神经痛

黄帆， 赵思怡， 方婉仪， 戴琳， 郭汝松， 夏静娴， 田强， 范志勇， 吴山

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

枕大神经痛为枕神经痛的主要类型[1]，其致病主要由于周围肌肉、肌腱、神经等结构功能紊乱[2]，临床上枕大神经痛表现为短暂、尖锐的放射痛，且涉及部分头皮和颈部疼痛或感觉异常[3]，其他如视力模糊等也是常见的主诉，眩晕及耳鸣偶有发生[1，4]。本病属中医学“头痛”范畴，病机乃肝肾不足、气血俱虚为本，风寒痹阻、血凝瘀阻络脉为标。研究[5]显示，林氏正骨在诊治急慢性筋骨病损方面疗效显著，下文将结合枕大神经痛原理及临床表现，从骨正筋柔理论对林氏正骨疗法治疗枕大神经痛进行探讨分析。

1 中西医理论分析

1.1 “骨正筋柔”中医理论溯源

“骨正筋柔”出自《素问·生气通天论》，“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”五脏适得其养，则骨骼健壮，筋脉柔和，气血流畅，腠理致密，健康长寿，其中的“骨正筋柔”则精炼地概括了骨与筋的关系及各自的生理特性[6]。“筋”一词早在《易经》中出现，《易·系辞》云：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”首先，筋与骨、脉、皮、肉组成人体“五体”体系，“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，筋是构成人体内外形态、维持各动作强劲有力的重要组成部分。其次，“宗筋主束骨而利机关也”，筋具有连接和约束关节的作用。再者，筋具有滑利组织和协助器官完成运动的功能[7]。“骨”为全身之支架，既可以支持形体，又能保护内脏。筋与骨相互依存，络缀形体，司关节运动。在《伤科汇篹·上髎歌诀》中，失于“骨正筋柔”状态被认为是“大抵筋离出位，至于骨缝裂开，将筋捺归原处，筋若宽舒病体轻。”由此可知，若骨与筋平衡打破，骨的位置不当或是筋紧张，均可对应地引起筋的痉挛或是骨的失衡[8]，从而引发一系列病理表现。

1.2 “骨正筋柔”现代理论探析

中医筋伤学认为，颈部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等软组织，颈部的“骨”主要指椎体及小关节等骨组织[9]。在现代医学的解释中，枕部与颈部的正常生理活动依赖于其解剖结构的稳定性，包括内部的椎体、关节等和周围的韧带肌肉等。对应到“筋”和“骨”的说法，即要保证筋骨关系的稳定性，确保“筋束骨，骨张筋[10]”，倘若筋骨关系失衡，病变往往随之产生。如因关节错位导致附近韧带肌肉紧张，进一步挤压椎间孔，导致枕大神经出口缩窄引起压痛反应，造成患者头枕部疼痛，正是骨失正位导致的筋失其柔。筋病可影响至骨，骨病必伴有不同程度的筋病。对于枕大神经痛而言，骨的因素主要包括关节紊乱，而筋的因素则包括肌肉及韧带反射性紧张、痉挛，键性交叉纤维变形等。因此，恢复保证筋骨正常功能的骨正筋柔关系则为治疗上述一类疾病的重要举措。

2 正骨推拿的临证思路

正骨推拿疗法的临证思路应不仅限于“筋骨并重”的治疗思路，而是应以“筋骨并重，骨正筋柔”为原则，治疗要点在正骨理筋，以达到“骨正筋柔”的平衡观。通过按、揉、㨰、拨等手法先对拘结筋肉松解，再通过林氏正骨手法快速、有力、精确地瞄准病灶，予以恢复关节错缝、筋肉痉挛、瘀肿疼痛等枕颈部不适，从而解除枕大神经走行过程中的压迫。Vital等[11]认为，枕大神经痛是由于枕大神经过度伸展所致，并且这种伸展会随着人们在工作中的伏案等屈曲动作。而在运动过程中加剧。Janis等[12]研究发现，54%的枕大神经和枕动脉具有解剖学上的交叉，且结构之间存在两种形态类型，即枕大神经与枕动脉单个交叉，以及枕大神经与枕动脉以螺旋交织的形态存在，故血管搏动可能导致神经刺激，并且可能引发以枕骨区域为触发点的头痛。Ducic等[13]研究发现，在大多数患有枕大神经痛引起的慢性头痛患者中，针对枕大神经的神经松解能够对头痛患者起到安全、持久的疼痛缓解效果。因此，通过林氏正骨中的快速扳动技术与缓扳技术相配合的手法，使枕颈部可能出现的因椎骨错位等造成的神经与血管交叉处缠绕、周围肌肉的拘挛压迫、创伤造成的炎症刺激得以解除，使枕大神经的卡压状态得以舒缓，从而达到治疗枕大神经痛的最佳状态，顺应“骨正则筋柔”的治疗思想。

2.1 理筋手法

理筋手法是通过按、揉、㨰、拨等手法先对拘挛筋肉进行松解，纠正筋强直绷硬、骨偏曲错位的失衡状态，增强筋肉组织顺应性，调节局部气机升降，再缓解血流瘀阻的疼痛，从而提高枕颈部肌群的适应性，达到正骨前舒缓肌肉的目的。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“按其筋络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散郁结之肿，其患可愈。”理筋手法可解除痉挛肌肉的拘结紧绷状态，通过加快局部血液循环流通，促进炎症的吸收排解，使局部软组织损伤得以修复，同时筋骨间的神经卡压得以解除，濡润筋肉骨节，提高关节稳定性，保持肌肉张力，减轻关节负重感。详细操作步骤[14]如下：（1）患者取坐位端坐于治疗椅上，医师位于患者身后方便于进行手法操作；（2）医师用一只手掌托举住患者下颌，用以固定头部保持稳定；另一只手以各指指腹探查患者伤痛处；（3）医师可通过视诊等方式初步判断患者筋肉结节处有无肤色变化、是否有肿胀等症状，其次在询问患者证候的同时运用现代临床医疗设备辅助检查（如X线、CT、MRI等）；（4）在多方面技术综合下，找到病症的痛点或病灶阳性点等“筋结点”后，用大拇指顺病变或筋肉痉挛走向部位的经筋线进行全线按、揉、㨰、推、挑刮等，做“十”字状分筋理筋滑利手法，力量循序渐进，从轻到重，刚柔并济。故在枕大神经走行区域运用林氏理筋手法使枕部及颈部的紧张肌肉得以舒张，发挥松筋止痛、展筋止挛的作用，初步理正筋出槽，松软筋肉结聚状态，解决颈枕部之受力不均的拮抗问题，使之得以进行下一步的正骨手法。

2.2 理筋手法的作用机制

林氏正骨的理筋手法主要以拨法为主，配合按、揉、㨰、弹等其他手法通过剥离颈椎关节粘连、松解肌肉痉挛，以此减少瘀阻结块在筋节中的肿胀滞碍，初步截制痛觉传导，从而达到初步整复轻微筋膜挛缩和偏斜的效果。闫学晶等[15]研究认为拨法具有3个效应：（1）切拨枕颈部肌肉时可将结节挤压向骨面，使炎性结节破碎消散；（2）横向弹拨肌肉与肌腱可松解、分离周围的粘连组织和肌腱；（3）切拨时对肌腱内肌梭有刺激作用，通过此抑制前角运动神经元，从而起到抑制肌纤维收缩的作用，达到松肌的目的。因此在施行林氏正骨前的理筋中，通过横向弹拨、纵向切拨，调整周围肌群的异常解剖位置，拨法的效力同样能有效缓解长期痉挛的筋肉卡压枕大神经而导致的枕大神经痛。近年来功能性磁共振成像（fMRI）技术的快速发展亦能帮助临床研究者们直观探究推拿理筋手法在脑中产生的推拿效应机制。范志勇等[16]认为通过fMRI技术观察实施理筋手法的操作时引发的脑区中镇痛、愉悦回路的改变，使得疼痛传递通路的某些环节受到影响，可能是理筋所产生的中枢机制之一。配合fMRI技术探究颈枕部理筋手法的作用机制，能帮助科研及临床医学者深入探究颈枕部神经、血管、肌肉卡压等的内在机理，实时跟踪拨法作用于脑中的刺激信号变化，在时间和空间的分辨率上对拨法作用因子给予神经活动的影响进行更准确、可靠的定位，从而为临床提供良好的解决思路。

2.3 林氏正骨手法

前期的理筋手法可有效缓解半棘肌、头上斜肌、头下斜肌、头半斜肌、斜方肌等相关肌群的紧绷，调节椎体周围筋膜、韧带、肌腱、血管等软组织的张力，减轻周围组织对枕大神经的卡压和刺激，在疏通经络、调节气机、活络筋骨的基础上，运用以“凶、猛、快、捷”医武结合为特色的林氏正骨推拿术以解除枕大神经卡压症状。林氏颈椎定点旋转扳法详细操作手法步骤[14]如下（以C1-C2的颈椎上段病变为例）：（1）患者取坐位于治疗椅上，双眼向前平视，两手自然下垂并握住治疗椅扶手；（2）患者调节颈部位置，使颈椎屈曲约5°，并向左侧旋转约45°；（3）医师站于患者后方偏左，用右手拇指按压患者右侧C1/C2间隙旁，其余四指环扣颈椎，用以稳当所伤之处。左手手臂向前环绕患者下颌，手指略微撑开，贴紧患者枕后部固定，使患者左侧颞部贴近医师胸前，根据医师自身脊柱以及肩关节的旋转带动患者颈椎向左、向后旋转，逐渐增大角度；（4）在医师主观感受到有阻力感时，给予一个迅速沉实的力，此时可听到“咔哒”声，或手下有关节挪动感后，运用缓扳技术，操作手法、形式同快扳技术，多次运用缓扳手法进行旋转拉伸2～3次，操作完毕。

2.4 林氏正骨手法的作用机制

Choi I等[2]认为对药物治疗无有效作用的枕大神经痛患者，可以考虑采用更多侵入性手术。但是诸如C2神经切断术、C2至C3根减压术等侵入性的手术会带来严重风险，且在进行神经手术时因枕动脉与枕大神经之间粘连或接触的空间关系，手术对枕动脉的损伤难以避免，不仅给医师带来操作难度，而且易对患者本身造成难以估计的伤害。而林氏正骨手法通过使用定点旋转复位，将头部转至一侧极限时，加上爆发力运用，使得颈椎旋转前屈角度合理，让病变的关节部位具有快速性、针对性、准确性地复位，使周围的其他筋膜、肌腱等软组织最大程度地减少损伤，具有操作用时短、安全性高、无创伤留痕的优点。在Ko H C等[17]的研究中提到，枕大神经与枕动脉的病理性接触减压导致枕大神经痛立即缓解。故林氏正骨的快速扳法技术中亦是将错位的关节、椎体的位置归位回正常生理的平衡位置，从而对神经、肌肉、血管的牵张压迫得以解除，使骨正不曲则筋自柔软不强硬。应用中对力度的掌控、收放自如是治疗枕大神经卡压痛的关键，力求角度力度的最优点能解除枕大神经卡压带来的头枕部钝痛、头晕、恶心等不适感，因此能最大程度上减轻枕大神经痛带来的枕颈部不适感。

3 临证相关思考

（1）枕大神经痛可由数种原因引起，其中软组织病变和寰枢关节错位引起的枕大神经痛可归属于林氏正骨的治疗范畴，而少见的神经鞘瘤、颅内血管等的异常压迫枕大神经之病因，理应严格列为临床禁忌症；（2）吴山教授认为枕大神经痛常归咎于风、寒、湿三气侵袭足太阳膀胱经，在正骨推拿后用七味镇痛通络包（吴茱萸、桂枝等）热敷后枕部有助于祛邪外出，同时热敷后枕部之颈部肌肉起点有助于缓解部分患者出现的正骨推拿后软组织轻度挫伤；（3）明确诊断是手法治疗的前提，后枕部分布的枕神经，常有枕大神经、枕小神经、耳大神经、第三枕神经的交叉与重合，在临床上不应将后枕部疼痛全部诊断为枕大神经痛，应通过各枕神经常卡压点定位以鉴别诊断；（4）林氏正骨手法操作时应通过患者颈部紧贴医者胸部、患者双手紧握座椅两侧、并转移患者注意力，在不经意间施加稳、准、巧、狠之力进行手法治疗。

4 小结

林应强教授认为治疗枕大神经痛可基于“筋骨并重，骨正筋柔”的治疗思路，先通过理筋手法使病变部位肌肉逐渐松弛舒张，再运用以独特爆发力为特点的林氏正骨手法，使骨及周围软组织的结构发生归位性位移，解除骨曲筋硬的枕大神经压迫性刺激，从而使骨正位、筋恢韧，达到调畅气机、消肿祛瘀、筋骨和谐的完满状态，这就是“骨正筋柔”理论的体现。而fMRI作为一种新兴的神经影像学方式，未来可运用fMRI技术深入挖掘林氏正骨在治疗脊柱相关疾病的作用机制，以期推动推拿手法在临床上的快速发展。