李宜瑞论治小儿泄泻思路

周期， 许双虹， 郑敏， 韩新民

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033；3.南京中医药大学，江苏南京 210029）

泄泻是一种以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样便为主症的小儿常见脾胃疾病。小儿泄泻四季均可发生，尤以夏秋两季较多见；其病因多种多样，又以感受外邪、内伤乳食、脾胃虚弱多见，病变主要在脾胃[1]。西医认为泄泻是由多病因、多因素引起的儿科常见疾病[2]，严重者可出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状[3]。而迁延性和慢性泄泻常导致营养不良、贫血、免疫功能低下、生长发育迟缓等并发症[4]。据报道，在1～59月龄儿童中，因泄泻死亡的占10%，高居儿童死亡原因的第2位[5]。世界卫生组织（WHO）和联合国国际儿童紧急救援基金会（UNICEF）的数据显示，儿童泄泻主要发生在发展中国家，病情严重者可致死亡[6]。目前西医多应用补充体液、抗生素、微生态制剂等方法治疗泄泻[7]。对于急性泄泻，特别是病毒性泄泻，现代医学多以对症治疗为主，而中医采用辨证治疗的方法，标本兼治，对各种泄泻均有较好的疗效。

李宜瑞是广州中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医儿科临床、教学和科研工作，对小儿泄泻有丰富的诊治经验和独到的学术见解，现将其治疗该病的思路整理如下。

1 湿和积为小儿泄泻的主要病因

李宜瑞教授认为，就小儿泄泻而言，其基本起因在于外感和内伤。正如《缪希雍医学全书·先醒斋医学广笔记》[8]云：“外则风寒暑湿之交侵，内则饮食劳倦之不节，此泄泻之由也。”外感包括风、寒、暑、湿、热、积，李宜瑞教授认为湿和积是主要病因，湿泻多用胃苓汤加减，积泻多用枳术丸加减。《金匮钩玄》[9]有云：“泄泻者，水泻所为也。由湿本土，土乃脾胃之气也。得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿。”《幼科发挥》[10]非常重视积泻，认为：“泄泻有三，寒、热、积也。积泄者面黄，所下酸食臭也，宜丁香脾积丸下之，积不去泻不止也。”李宜瑞教授亦认为，小儿泄泻临床情况较复杂，相兼为病者多有之，辨证时不可不注意。

2 分清源流，重视兼症辨治小儿泄泻

医学一途，不难于用药，而难于识症，小儿古称哑科，诊候之际，更应慎之又慎。李宜瑞教授认为要辨清病因，分清源流，抓住兼症尤其重要。因于食积者，多见腹胀腹痛，泄前哭闹，泄后痛减，大便腐臭，若臭鸡蛋样，伴呕吐，纳差，舌苔厚腻，脉滑，加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽消积导滞；因于湿热者，多见发热或不热，大便如水，色绿或黄，伴黏液，肛门潮红，小便黄少，舌红、苔黄腻，脉滑数，加黄芩、火炭母、绵茵陈、鱼腥草、布渣叶、茯苓、薏苡仁清热利湿；因于虚者，多见大便稀溏，食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，懒言，舌淡，边有齿印，苔白，脉细弱，加麸炒白术以健脾补虚；兼胃寒者，见冷痛，喜热饮，加白豆蔻、砂仁、炮姜以温中祛寒；病久脾虚下陷者，见头晕疲倦，精神不振，加黄芪、党参、升麻以补中益气；兼外感发热者，见恶寒，发热，鼻流清涕，项背不舒，加葛根、紫苏叶以解表散寒。若气阴两伤，见皮肤干瘪，眼球凹陷，小便量少，常投太子参补气养阴，炙甘草、乌梅、白芍酸甘化阴；若阴损及阳，脾肾阳虚，见四肢厥冷，完谷不化，多以附子理中汤化裁。此外，李宜瑞教授强调辨证还应分清主次，若证属湿热泄，当辨湿与热孰轻孰重。热重于湿者，多用葛根芩连汤加马齿苋、车前草、泽泻等清热利湿之品；湿重于热，则以平胃散运脾、醒脾为主，稍加火炭母、绵茵陈以祛除湿热。

3 三因制宜论治小儿泄泻

古人云：“天时、地利、人和，三者不得，虽胜有殃”。李宜瑞教授认为治病亦然，从源而治，虽愈有缺，结合天地人一体观论治，三因制宜才能发挥中医特色，以获得满意疗效。人秉天地之气而生，天地之气变，人亦变，故治疗时不能一概而论。《孙思邈医学全书·千金要方》[11]云：“凡用药，皆随土地所宜，江南岭表，其地属湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省，关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。”广东地处岭南，气候炎热多湿，加之本地居民有喜食海鲜的饮食习惯，所居是湿热之地，所食乃厚腻之品，均易致气机不行，脾失运化，故小儿泄泻往往以湿热泻为主，多可兼见食滞、痰浊、脾虚等证，临证多见本虚标实之证，此时治疗泄泻应采用化湿消积导滞、开胃消食之法，以升阳助运。

4 重视脾胃，肝脾肾同调

4.1 重视脾胃 李宜瑞教授强调治疗小儿泄泻要首重脾胃。《幼幼集成·泄泻证治》[12]云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿脾常不足，而脾胃受损是泄泻发生的基础。李宜瑞教授认同“脾胃虚弱，百病由生”的观点。脾属土，土爰稼穑，主运化水谷，化生精微，荣养百骸，滋养五脏，所以成万物之母，为后天之本。脾旺则四季不受邪，脾胃功能正常，正气强盛，气血旺盛，则诸病不染，故李宜瑞教授治疗泄泻时健脾、运脾、醒脾贯穿始终，健脾常用太子参、白术、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆、怀山药等药性平和，补而不滞之品；运脾常用苍术、厚朴、陈皮、木香等，其中苍术尤其常用，如舌诊见苔白厚或腻，一般用苍术多于白术，《黄元御药解·玉楸药解》[13]云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行，尤长于泻水开郁。”待湿邪祛除则可改用白术补脾。醒脾多选用藿香、砂仁、白豆蔻等具有芳香醒脾之品。

4.2 肝脾肾同调 对于一些病程较久的顽固性泄泻，李宜瑞教授认为应肝脾肾同调。病程迁延，反复发作，久治不愈之泄泻，病机多与肝脾肾三脏功能失调有关，故虚实相兼，寒热错杂者皆有之。而肝脾同治之法，李宜瑞教授常从五行入手。按五行之理，木能侮土，亦能疏土。李宜瑞教授不赞同多用香附、青皮、枳壳等破气之品，盖小儿本脏腑柔弱，连连用之，疾病未除，元气已虚。李宜瑞教授临床用药多用甘草之甘以缓肝，芍药之润以柔肝；以麦芽、肉桂抑肝。其理在于肝为刚脏属木，木性条达，顺其性则补，麦芽、肉桂均禀生发之性，得春生发之功，故具平肝疏肝之功。至于治脾肾之法，李宜瑞教授多用白术、莲子、砂仁、山药、补骨脂等药性较为平和之品，尤擅长用山药。《医学衷中参西录》[14]云：“惟山药脾肾双补，在上能清，在下能固，利小便而止大便，真良药也。”况且山药又是寻常食用之物，味道平和，稍加白糖，小儿多喜食之，为儿科用药之佳品。

5 谨守中焦，平和为期

李宜瑞教授临床用药以中和为本，临床诊治时非万不得已，禁用苦寒伤胃、毒性较大的药品。《吴鞠通医学全书·温病条辨》[15]有云：“小儿纯阳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长者也……世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也。”万全《育婴秘决》[16]亦云：“小儿用药择其良，毒药毫厘不可尝，邪气未除真气损，可怜嫩草不耐霜。”故临床上李宜瑞教授用药份量轻，药味较少，药性多为平和不伤胃之品。临证多用扁豆利湿清宣脾胃，五爪龙益气健脾而不助热，薏苡仁性微寒益脾而不滋腻，茯苓味甘补渗兼施。又因小儿脏气轻灵，易趋康复，故李宜瑞教授还认为临床用药，病去八九，用药则当有所减量，不可一味滥用补益或过于峻攻。此外，小儿疾病病情变化迅速，李宜瑞教授认为要灵活辨证，根据小儿不同症状及病程不同阶段，重视随证而治。

6 瘥后防复

李宜瑞教授认为“症好不等于病好”。《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》指出“病复”包括食复、劳复、志复等，其中食复是关键。防食复需注意以下方面：（1）日常生活要注意调摄饮食，避免五味太过或不及。嗜食肥甘辛辣、生冷海鲜、滋腻厚味等均可导致泄泻或加重泄泻病情。（2）在泄泻恢复期或缓解期更要注意顾护脾胃和饮食护理。因在泄泻恢复期，时见家长操之过急或小孩自制力较差，致乳食过量或滋补厚腻。此时外有饮食不宜，内有脾胃之虚，诸因相合，易发生虚中夹实和食积等变证。正所谓：“凡小儿不周三岁……若感寒发热之后，胃气未清，尤宜择食节食，如不知戒，遽与肥甘，则食以邪留，急则复病，经所谓热病初已，食肉则复也”[17]。所以病后不宜立刻进补，不可过饱，应以清淡饮食为主，再慢慢过渡到正常饮食。总之，李宜瑞教授强调治疗泄泻除辨证治疗外，还应重视饮食调理，方能顺利康复。

7 病案举例

苏某，男，1岁5个月，2017年8月7日因“腹泻、发热3 d”就诊。患儿家长代述：患儿3 d前始有流涕、轻咳，继而泄泻，排蛋花水样便，每日7～8次，曾呕吐胃内容物两次，伴有发热。经门诊常规中西药治疗，现体温38.5℃，呕吐止，大便减至每日4～5次，仍呈蛋花样，每次量少，纳呆微渴，小便黄短。既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。

望、闻、切诊结果如下：精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。大便常规检查：黏液少许，脂肪球（+），白细胞2～3个，其余正常，潜血试验阴性。中医诊断：泄泻（湿热泻）。治法：清热利湿止泻。处方如下：葛根10 g，黄芩3 g，甘草5 g，火炭母10 g，葫芦茶5 g，布渣叶5 g，绵茵陈10 g，扁豆10 g。每日1剂，共3剂。3 d后复诊，患儿家长代述：治疗2 d后，体温降至正常，食欲大增，大便每日2次，乃食肉粥2顿，各一大碗，次日大便每日3次，气味酸腐。患儿就诊时阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。仔细辨证，已属伤食泄，处方如下：神曲5 g，焦山楂5 g，麦芽10 g，陈皮3 g，砂仁3 g，木香3 g，甘草3 g，法半夏5 g，苍术5 g，茯苓10 g，连翘5 g。每日1剂，共3剂。3 d后电话随诊，泄泻已痊愈，未见反复。

按：李宜瑞教授认为初诊时患儿主要表现为腹泻、呕吐、发热、小便黄短等症状，辨证属湿热泻，故予黄芩、绵茵陈、火炭母清热祛湿，又因患儿平素胃纳欠佳，有反复感冒史，提示患儿素体脾虚，体质较差，故虽辨证以湿热为主，仍需注意顾护脾胃，不可过用寒凉攻伐之品，故予布渣叶消食，扁豆、茯苓健脾祛湿，甘草调药和中。二诊时患儿泄泻好转，本可稍加健脾之品，再以甘淡之味调养便可痊愈，但家长操之过急，连予肉粥等厚腻之品，遂致泄泻复作，故二诊时用焦山楂、神曲、麦芽消食导滞。脾主运化，喜燥恶湿，故用陈皮健脾化痰。砂仁温运中焦，木香理气醒脾，苍术、茯苓健脾祛湿，半夏降逆散结，再用少许连翘以防积久化热。