颈椎前后路手术适应症及其手术方法的探讨*

潘 建，袁阁欢，徐房添

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一临床医学院，江西 赣州 341000)

颈椎病主要是指颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织而引起的一系列临床综合征。相关报道称颈椎病在我国的发病率为 3.8% ～ 17.6%[1],随着我国社会步入老年化阶段，颈椎病的发病率逐渐上升，已成为严重影响国民健康的常见疾病之一，给社会及家庭带来沉重负担。因此，合理的手术适应症及手术方法对于患者来说显得尤其重要，这不仅能使患者得到有效的治疗，更能够使患者的生活质量得以改善。颈椎是脊柱中活动度最大的节段，头颈部旋转主要依靠寰枢关节，屈伸主要依靠C3～7。因此，颈椎病好发于C3～7[2]。所以我们主要阐述的是C3～7的手术适应症及手术方法。颈椎病的手术主要有前路、后路和前后路联合这三种方法[3]。本文主要就前路、后路及前后路联合这三种手术的手术适应症及手术方法作一综述。

1 颈椎前路手术

1.1颈椎前路手术适应症颈椎前路手术能够直接解除脊髓前方的压迫，有效地恢复病变颈椎节段的高度及颈椎生理曲度，重建颈椎整体结构的稳定性[4]。König Stefan Alexander等[5]认为前路减压融合是最常见的手术方式，因为多数情况下脊髓型颈椎病发生的部位位于脊髓前方。其原因是椎间盘间隙向椎间盘空间的汇合狭窄造成的，这也是由终板骨赘造成的。颈椎前路手术有多种手术方式，主要有颈椎间盘切除减压融合术、颈椎椎体次全切减压融合术。在不同的前路手术方式中，各自有着不同的手术适应症。相关文献报导颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治疗压迫性颈髓神经根病最常用的技术[4]，随着技术和操作的成熟，其适应症范围也越来越大。Leven D等[6]认为其适应症主要包括以下几个方面：(1)颈椎间盘压缩中央脊髓或椎间孔，(2)后纵韧带骨化使椎管狭窄，(3)强直性脊柱炎，(4)术前行颈椎板切除导致颈椎不稳，(5)骨质疏松。Chengrui.Bai等[7]认为在后纵韧带肥厚(HPLL)(HPLL为后纵韧带的异常增厚大于3.5 mm且小于5 mm，没有任何骨化或钙化碎片)且移动性降低的使脊髓压缩和进展性颈椎管狭窄的患者可行前路颈椎间盘切除减压融合术并切除肥厚的后纵韧带(HPLL)。另一方面，Lubelski等[8]认为颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)也是治疗难治性神经根病变患者椎间孔狭窄的一种适应症。

脊髓型颈椎病是颈椎病分型中最常见的一种。脊髓型颈椎病(CSM)是一种以退行性疾病为特征的疾病，逐渐压迫脊髓。Bram Richard等[9]已发现CSM是脊柱损伤的最常见原因，也是55岁以上人群脊柱功能障碍最常见的原因，并认为颈椎前路减压融合是治疗椎间盘源性脊髓型颈椎病的最佳方法。但是临床表明并不是所有的脊髓型颈椎病(CSM)都适合前路手术。Themistocles S 等[10]认为对于1或2级水平节段的脊髓型颈椎病(CSM)，通常首选前路入路。但对于3个及以上水平节段的脊髓型颈椎病，这种脊髓型颈椎病指的是影像学上存在3个节段连续或不连续椎体后缘骨质增生、 骨赘形成及椎间盘突出等病变，导致 3个节段以上硬膜囊或脊髓受压的脊髓型颈椎病，约占全部颈椎病的9%左右[11]。对于这种多节段脊髓型颈椎病(MCSM)，选择哪种入路目前还不是十分明确。但魏磊鑫等[12]认为多节段脊髓型颈椎病(MCSM)选择前路手术较后路手术有更好的神经功能恢复，且能更有效降低颈脊髓内高信号强度，所以认为能前路手术尽量选择前路手术。另外，Hartmann Sebastian等[13]也认为对于多节段脊髓型颈椎病(MCSM)选择前路手术是可取的。他们还认为对于有关椎间盘退行性变，外伤性病变和肿瘤性变导致的脊髓压迫，选择前路手术也是可取的。

对于神经根型颈椎病来说，其也有多种手术方法。Lubelski等[8]认为难治性神经根病变是颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)一种适应症。另外，Tasiou Anastasia等[14]同样认为神经根型颈椎病适用于前路手术。可见神经根型颈椎病适用于前路手术，已经得到充分的认可。虽然颈前路手术中的颈椎间盘切除融合术(ACDF)对于颈椎病治疗有着良好的效果，但它也有不足的地方。它能导致邻近椎体椎间盘的进行性退变。因此，Fallah Aria等[15]提出一种颈前路椎间盘切除融合术(ACDF)联合关节成形术(ACDA)，认为其能有效的降低前路手术所带来的邻近椎体椎间盘的变性问题。

1.2颈椎前路手术方法颈椎前路手术一般采用前外侧标准入路。气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，肩下放置软垫，颈部保持中立位或轻度伸展位。根据手术节段多少选择不同的切口，横切口与颈部皮纹一致(适用于1～2个节段水平)；沿胸锁乳突肌内缘做斜切口(适应于3个及以上节段水平)。根据病变所在的节段选择高低不同水平的切口：舌骨—第3颈椎；甲状软骨—第4、5颈椎；环状软骨—第6颈椎；锁骨上—第7颈椎和第1胸椎。从颈前正中线至胸锁乳突肌前缘的横切口可显露相邻3个椎体和2个椎间盘。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。在颈阔肌下向头尾侧分离，显露胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜的浅层，将该肌牵向外侧。触及颈总动脉，在颈动脉鞘与内侧结构(甲状腺、气管和食管)之间的间隙切开气管前筋膜层。将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧，用示指钝性分离可达食管后面。放置拉钩向两侧分离牵开颈动脉鞘和内脏鞘，到达椎前间隙。用手指触及隆起的椎间盘和其间的椎体。纵向切开椎前筋膜，向两侧剥离前纵韧带和颈长肌，可显露相应的手术节段。最后分别根据颈椎椎间盘切除减压融合术、颈椎椎体次全切除减压融合术和颈椎间盘置换术进行手术操作。

2 颈椎后路手术

2.1颈椎后路手术的适应症颈椎后路手术是通过扩大椎管矢状径，使脊髓后移达到减压目的，为相对减压，无法解除脊髓前方的直接压迫。颈椎后路手术主要有颈椎后路椎间孔切开术， 椎板成形术，椎板切除术。这些手术以扩大椎管，使脊髓向后移动。脊髓背部移位已被认为是后路减压手术的理想终点[16]，颈椎后路手术主要适应于颈髓后方病变或后方压迫的患者。在这一点下，对于一些脊柱后压缩和脊柱前凸的患者，König Stefan Alexander等[5]认为后路手术应给予优先考虑。现在很多老年人存在骨质疏松的问题，容易导致压缩性骨折。所以对于严重的骨质疏松的患者所导致的病变，优先考虑后路手术，因为相对前路手术，其认为可能会导致椎体间植骨的塌陷，故后路固定能有效避免这一事件的发生[17]。椎板成形术和椎板切除术都可以采用简单的方法并实现周围减压。直接去除后部压缩骨，以及炎症性肥厚黄韧带。使脊髓背部移位，以实现间接减压。对此，Denaro Vincenzo等[18]和Themistocles S等[19]都认可对于累及3个或3个以上节段的脊髓型颈椎病患者使用后路减压椎板成形术，另外后者还提出对于后纵韧带骨化(OPLL)、前路椎间盘复发性脊髓病、以及背索受压(黄韧带屈曲或骨化)的患者也应行椎板成形术。但有文献报道，与椎板成形术相比，椎板切除术能显著减少颈部疼痛，所以建议对于可选用椎板切除术的患者，尽量选择椎板切除术[19]。神经根型颈椎病指的是因颈椎间盘突出或颈椎间孔狭窄所导致的颈神经根受压所产生的颈椎病。对于此类疾病的治疗，Lubelski等[8]和Dodwad Shah-Jahan M等[20]都认可颈椎后路切开术是治疗1个节段水平单侧颈神经根病的一种手术方法，并且后者认为PCF提供神经根的直接减压，同时通过避免运动节段的融合来保持颈椎的活动度。但同样后者也认为在行PCF术前，必须要明确颈椎的稳定性良好，否则不能手术。但对于双侧的神经根型颈椎病是否同样也适合PCF，目前还没有相关文献记录。但对于2个节段水平的同侧受压的神经根颈椎病，Holly等[21]的一项回顾性病例研究发现PCF能有效缓解2个节段水平的同侧受压的神经根颈椎病患者的临床症状。

2.2颈椎后路入路的方法颈椎后路手术一般采用常规后正中入路。气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，躯干抬高保持屈颈位(头架固定)使颈后部水平处于最高点。如颈椎存在不稳时，需辅以颅骨牵引。取颈后正中切口，全长可以从枕外隆突上方二横指至第7颈椎棘突，根据病变节段确定切口高低及长度。切开皮肤、皮下组织，用电凝止血，电刀纵行切开项韧带至棘突，向两侧牵开斜方肌。沿棘突侧方骨膜下剥离深层肌肉，可显露椎板和关节突。最后分别根据后路椎板成形术、后路椎板切除侧块螺钉或椎弓根固定和颈椎后路椎间孔切开术进行手术操作。

3 颈椎前后联合手术

3.1颈椎前后联合入路适应症前后路联合手术指的是通过前路手术和后路一起来解决前路或后路手术单独应用时不能达到临床效果的一种手术方法。其可弥补前路或后路手术单独应用的缺陷，而保留其各自的优点的一种手术方法。颈椎前后路手术一般适用于一些复杂类型的颈椎病。其主要的联合方案[22]有后路椎板成形术联合颈椎椎间盘切除减压融合术(ACDF)或颈椎椎体次全切除减压融合术 (ACCF)，这两种联合可对椎管前后直接减压。在讨论后路手术适应症时，认为3个或更多水平节段的减压适用于后路手术，但König Stefan Alexander等[5]同样认为其也适合前后路联合手术，尤其是在骨质量较差的情况下。Schultz, K D等[23]认为：(1)椎骨脊柱创伤：包括椎体的屈曲压缩，爆裂性骨折和屈曲牵引损伤。他们认为前后路能并立即恢复颈椎稳定性，并具有可接受的长期并发症率(5%)。(2)后椎板切除术后颈椎后凸畸形和脊髓病。儿童和成年人群中已有充分描述继发于多级椎板切除术的“天鹅颈”畸形的发生，我们强烈认为对于伴有严重移动性后凸畸形的患者采用联合方法，需要减压达3级或更多椎体。此外，如果患者同时患有影响骨质量的并存疾病，包括吸烟、糖尿病、骨质疏松症和肾透析。通过对前柱和后柱提供刚性内固定，提高了融合率，同时显着减少了围手术期的移植物和手术失败。(3)多水平颈椎病和OPLL。另外对于存在需要多层椎体切除术的后凸畸形患者，采用前后联合方法可能会产生非常高的融合率，很少发生移植物或与板相关的并发症。对于此上的观点，Kim Paul K等[24]也非常的赞同。但是Bram Richard等[25]指出这些适应症只提供了执行的指导方针，具体的手术必须根据具体情况再进行选择。

3.2颈椎前后路联合入路的手术方法颈椎前后路联合入路手术，临床上可分为一期跟分期手术，但Bram Richard等[25]研究认为行一期手术优于分期手术。只有当患者在全身麻醉下不能耐受长时间时，才应考虑分期手术。所以我们这里描述的一期前后路联合手术。其又有多种联合方案，其主要的联合方案主要采用后-前路联合入路。其主要联合方案[22]有后路椎板成形术联合颈椎椎间盘切除减压融合术(ACDF)或颈椎椎体次全切除减压融合术 (ACCF)。这里主要介绍后路椎板成形术联合颈椎颈椎间盘切除减压融合术手术方法。

颈椎标准后路手术作为手术的第一阶段。麻醉、体位同颈椎后路入路。作颈后部正中纵切口，切口长度根据所需显露的范围大小而定。切开皮肤、皮下、筋膜及项韧带，电凝逐层止血。沿棘突两旁骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板至侧块处。C臂机透视确定椎体。用自动拉钩撑开固定。确定椎板切开侧和铰链侧，用尖嘴咬骨钳在双侧病变椎板侧块移行处开一平行于棘突的骨槽，打磨骨槽。 剪刀切断相应的棘上和棘间韧带。 枪钳沿骨槽切断全层椎板，显露硬膜囊。使铰链侧椎板内层骨皮质造成不完全骨折，使椎板形成开门状态，探查无明显致压后，置入相适应的钛板固定并维持椎板开门状态。透视见钛板、螺钉位置良好后，大量生理盐水冲洗，检查创面无明显出血点后，切口旁放置负压引流管后，逐层缝合切口。

然后进行颈椎前路手术作为手术第二阶段。 麻醉、体位和显露椎体同颈椎前路入路。显露施术手术节段及其椎间盘前部。并在中线气管和食管外侧颈动脉鞘之间进行仔细的广泛解剖，以便轻松暴露。透视无误后，置入撑开钉。以枪式咬骨钳小心去除椎体后缘骨赘、后纵韧带及突入椎管的退变椎间盘，彻底减压后，用刮匙刮除软骨终板至骨面渗血，同时刮除部分上位骨性终板，取与椎间高度一致的 Cage 置入椎间隙。椎体前方以颈前路钛板固定。彻底止血，留置引流管，逐层缝合切口。

4 总 结

各种类型的颈椎病在保守治疗无效后，手术治疗是唯一能解决患者临床症状的方法。但是选择不同的手术方法，对于患者的预后是不同的。在临床上，选择前路或后路或前后路联合的标准是不同的，每个医生有自己喜欢的手术方法，不能够严格的按照手术适应症来选择合理的手术方法，这也是目前颈椎手术的所面临主要问题。另一方面，对于多种手术方法都适用的患者，其不同的手术选择，效果也有差异。比如，治疗神经根型颈椎病前路或者后路手术都适用，但Dodwad Shah-Jahan M等[19]认为后路手术相对前路手术具有较低的并发症风险，包括减少失血，保留颈椎活动度和更快恢复活动。另外据相关文献报导，前路手术并发症总数和并发症发生率高于后路手术[26]。Zhu B等[27]研究中发现前路手术的再次手术率(8.57%)明显高于后路手术(0.3%)。尽管如此，一方面，前路手术与后路手术相比，具有更好的术后神经功能。另一方面，虽然后路有诸多的优势，但其会产生较重的ASD并发症[28]。另外，对于适合前路手术的患者，其前路的手术方式也有多种，相关文献已证明，颈椎前路椎体切除融合术(ACCF)的并发症率高于颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)[29]。所以我们对于前路手术尽量采用颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)。颈椎前后路联合手术虽然能解决单纯使用前路或后路的手术缺陷，但其手术创伤较大，手术时间更长，极大增强手术风险[30]。所以，每种手术方法都有其相对优点和缺点。因此，明确颈椎病的手术适应症及手术方法，无论是对医生还是患者都显得尤其重要。