脊柱外科手术中氨甲环酸的应用*

张 裕，潘 健，刘午阳

(赣南医学院 1.2016级硕士研究生；2.2017级硕士研究生；3.第一附属医院，江西 赣州 341000)

脊柱外科手术中因为需要剥离椎旁的肌肉组织暴露充分的手术视野，往往术中及术后出血量较多，尤其是一些脊柱畸形、肿瘤及复杂性骨折等手术，而且手术时间也大大增加，导致围手术期的患者贫血、凝血功能的紊乱，严重的可出现心脑血管意外[1]。因此，目前较复杂的脊柱手术常需输血，潜在带来一些传染病的传播、溶血反应及免疫抑制等风险[2]。近年来关于如何减少围手术期出血成为广大学者研究的热点，采用的方法也层出不穷，例如：术前自体储血、术中控制性降压、血液稀释及术中自体血回输等方法，在药物使用方面采用抑肽酶及促红细胞生成素等药物[3-4]。

1 氨甲环酸(TXA)的介绍

1.1 TXA的作用机制TXA作为一种抗纤溶的止血药物近年来得到广大学者的推崇及研究，目前已应用于胸外科、产科及关节外科等领域，它是赖氨酸合成衍生物(反-4-氨甲基环已烷甲酸)，由Okamoto等在1962年发现。其可与纤溶酶原或者纤溶酶中的赖氨酸结合区域进行结合，起到竞争性抑制纤溶酶的活化，阻断纤溶过程，达到止血的效果[5]。

1.2 TXA的给药途径及剂量目前关于TXA在围手术期的用药主要研究其安全性及有效性，给药途径分为静脉滴注及局部用药两种方法。静脉滴注则是在切皮前进行滴注或以维持剂量滴注至手术结束，然而这可能导致氨甲环酸的血药浓度过高出现血栓事件[6-7]。局部用药则应用于手术创面，可直接起效，吸收更少，不易出现并发症，止血效果可能不如静脉滴注[8]。路坦等[9]就胸椎结核手术静滴TXA与局部用药的止血效果研究发现：将10 mg·kg-1TXA溶于100 mL 5%葡萄糖注射液中静滴及10 mg·kg-1TXA溶于10 mL 5%葡萄糖注射液术口局部应用较对照组可明显减少术后出血量，但两者之间无明显差异。关于用药的剂量目前还没有一个比较明确的标准，一般用药范围：10～150 mg·kg-1负荷量；1～100 mg·kg-1·h-1维持量[10]。Shapiro等[11]在脊柱手术中应用TXA研究表示TXA的使用可降低手术出血量及输血量，其用法剂量为切皮前将100 mg·kg-1于15 min内静脉滴注，并以10 mg·kg-1维持剂量直至手术结束。然而Grant等[7]在特发性脊柱侧弯手术中就剂量做了高低剂量比较研究，高剂量组负荷量20 mg·kg-1，维持量10 mg·kg-1·h-1；低剂量组负荷量10 mg·kg-1，维持量1 mg·kg-1·h-1。发现高剂量组较低剂量组可减少50%输血率，但患者输血量上无明显差异。目前对于氨甲环酸应用的最适剂量仍在继续研究中，Andersson等[12]率先报道采用动物模型测定出能够抗纤溶的TXA的最低浓度，但可否用于人体尚未可知。

2 TXA在脊柱手术中的应用

2.1 TXA在脊柱外科手术中的有效性TXA首先应用于胸外科手术中，之后推广至各科手术中，脊柱手术由于术中剥离组织较多，出血量较大，止血措施是必不可少的。顾勇杰等[13]就颈椎全椎板减压手术的TXA的应用研究发现，术前采用TXA静滴的患者术后出血量较对照组明显减少，但术中出血量无明显差异。Yu等[14]回顾性分析了该院行颈椎椎板减压植骨融合手术的患者发现在围手术期采用TXA治疗的患者术中出血量与总失血量较对照组少。方浩等[15]研究静滴与局部用药在腰椎融合手术中的止血效果发现，局部用药组较静滴组、对照组的总失血量、总引流量及隐性失血量更少，差异有统计学意义；静滴与对照组之间无明显差异，可能是静滴组TXA浓度不足所致。Yee等[16]对581名行脊柱手术患者是否使用TXA的输血率进行meta分析，发现使用TXA患者输血率要降低35%。Florentino-Pineda[17]对36例脊柱侧弯手术患者行随机对照实验发现实验组的术后失血量低于对照组、术后Hb、HCT值则高于对照组。Lykissas等[18]回顾性分析了49例进行特发性脊柱侧弯手术的青少年，实验组采用TXA负荷量100 mg·kg-1，并以10 mg·kg-1·h-1维持量输注，发现实验组较对照组的术中出血量明显减少。高景等[19]则对60例脊柱结核患者分为TXA组及对照组，TXA组术前TXA负荷量30 mg·kg-1，维持量1 mg·kg-1·h-1，TXA组可减少术中出血量及输血量。

2.2 TXA在脊柱外科手术中安全性TXA广泛应用于各科手术中，其安全性一直是研究及争论的焦点。TXA起到抗纤溶的作用，则会出现血液中纤维蛋白的增多，然而目前并没有报道有采用TXA明显增加血栓形成的病例[20]。另有文献报道TXA会引起继发性出血、癫痫等不良事件[21]。于兆祥等[22]就此采用SD大鼠进行局部应用TXA的安全性的研究发现，发现高剂量的TXA虽然止血效果良好，但可能导致脊髓神经元损伤。因此对于TXA的不良事件需进一步分析及研究。

2.3 TXA抑制炎症的作用手术对于患者是一种打击，必然会促进机体释放大量的炎症因子，例如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8[23]，导致手术后患者疼痛，影响快速康复。有研究显示[10]氨甲环酸可以竞争性抑制纤维蛋白酶原的激活减少纤溶酶从而减少其对血小板膜蛋白受体的降解作用而保护血小板，还可以通过协同血小板有效抑制白细胞激活、黏附、聚集及内皮细胞活化，减少花生四烯酸等中间产物，释放中性粒细胞相关蛋白酶，缓和脂质体的深入氧化反应等，进而减轻炎症反应。因此TXA除了可以起到止血的效果外，同时可以抑制炎症反应减速患者康复。高景等[19]就TXA在脊柱结核手术中抑制炎症效果进行研究，发现术后患者术后IL-6、IL-10值明显升高，但采集数据的各个时间点的IL-6值对照组明显高于TXA组，IL-10则是相反。因此可以得出TXA确实可以减轻手术后的炎症反应。

3 小 结

目前TXA广泛应用于胸外科、妇产科、普外科及骨科等，在骨科中应用最多主要在于髋膝关节置换手术中，许多研究可以表示TXA在止血方面已经得到了众多学者的肯定，可以减少术后的输血率，促进患者快速康复。虽然目前的研究提示术后出现血栓及肺栓塞的事件并没有统计学意义，暂时认定TXA在围手术期使用是安全的。然而没有进一步研究提示患者既往有血栓病史患者的安全性，因此对于既往有血栓病史的患者使用TXA需要慎重。还有之前提到的脊柱手术中对于TXA使用可能导致患者出现脊髓神经元的损伤，严重者可出现癫痫症状，目前这一研究仍在进行中。总之，氨甲环酸可以明显减少围手术期的出血并且可以抑制炎症反应，然而对于氨甲环酸的使用方法及剂量，以及其围手术期的安全性仍在继续研究中，相信以后必定会有一套完整的使用方案及体系。