乙型肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床特征和诊疗体会

吴晶 杨丽 周俊霞

自发性细菌性腹膜炎( SBP)是指患者在无腹腔脏器损伤或穿孔，腹腔内无明显原发性感染病灶的情况下，自行出现的细菌感染性腹膜炎，是终末期肝病患者常见的严重并发症[1]。SBP最常见于乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，是患者病情恶化的重要诱因之一[2]。现对近年来收治的78例乙肝肝硬化合并SBP患者的临床特征、治疗措施和疾病转归等资料进行回顾性分析，探讨引发乙肝肝硬化合并SBP的高危因素和诊疗体会。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1月至2018年6月我院感染科收治的乙型肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者78例，作为研究对象；所有患者均符合乙肝肝硬化和SBP的诊断标准，有完整的病例资料。男性51例，女性27例；年龄32～74岁，平均(48.6±5.7)岁；乙肝病程3～25年，平均(16.3±5.4)年；HBeAg 阳性36例，HBeAg 阴性8例，乙型肝炎再活动10例，乙型病毒性肝炎亚急性重型24例。SBP病程6 d～2.5月，平均(18.5±4.6)d；少量腹水12例，中等量腹水34例，大量腹水32例，Child-Pugh改良分级A级19例，B级36例，C级23例。

二、诊断标准

患者有明确的乙型肝炎病史，具有不同程度的发热，无明显恶寒，有腹胀和腹痛；查体有腹部肌紧张、广泛的压痛和反跳痛；利尿效果不佳，腹水逐渐增多，经超声检查或者腹腔穿刺明确有腹腔积液；腹水检查白细胞≥250×106/L，多核白细胞比值≥0.05；腹水细菌培养阳性，排除继发性腹膜炎。

三、研究方法

从研究对象的临床表现、实验室检查及细菌培养、治疗措施、治疗和疾病转归等方面进行回顾性分析和探讨。

结 果

一、临床表现

有66例(84.62%)患者出现发热，均无明显寒战表现；低热42例(53.85%)，中热17例(21.79%)，高热5例(6.41%)，超高热2例(2.56%)。腹胀72例(90.4%)，轻度腹胀13例(16.67%)，中等度腹胀43例(55.13%)，高度腹胀16例(20.51%)。腹痛51例(65.38%)，明显腹痛21例(26.92%)，隐痛29例(37.18%)，剧烈疼痛1例(1.28%)。轻度腹泻19例(24.36%)，顽固性呃逆5例(6.41%)。黄疸症状54例(69.23%)，皮肤瘙痒28例(35.90%)；休克2例(2.56%)，肝肾综合征4例(5.13%)。腹部肌紧张16例(20.51%)，压痛47例(60.26%)，反跳痛30例(38.46%)；移动性浊音阳性70例(89.74%)，可疑阳性8例(10.25%)。

二、实验室检查及细菌培养

(1)血常规检查：白细胞计数(WBC)>10.0×109/L者18例(23.08%)，<4.0×109/L者28例(35.90%)，正常范围32例(41.03%)。(2)C反应蛋白(CRP)检查：≤10 mg/L者31例(39.74%)，>10 mg/L者47例(60.26%)。(3)腹水常规检查：WBC>0.50×109/L者34例(43.50%)，<0.10×109/L者13例(16.67%)；多形核白细胞 (PMN)比例>0.50者46例(58.97%)，<0.30者11例(14.10%)；李凡他试验阳性61例(78.21%)，阴性17例(21.79%)。(4)腹水细菌培养：细菌培养阳性者20例(25.64%)，共培养出菌株17个，其中肺炎克雷伯杆菌5株，大肠埃希菌4株，铜绿假单胞菌2株，阴沟肠杆菌2株，肺炎链球菌2株，粪肠球菌1株，表皮葡萄球菌1株。对头孢菌素敏感10例，对喹诺酮类敏感4例，对硝基咪唑类敏感3例。

三、治疗措施

应用营养肝细胞、保肝解毒、降酶退黄、增强机体免疫力等药物；合理应用缩血管活性药物和利尿药物，促进体内细胞外液的排出；适当补钾，控制摄入水量。根据药敏试验结果，选用对肝肾功能损害相对较小的第3代或第4代头孢菌素类，以及喹诺酮类等广谱抗菌药物，给予规范化的静脉用药，疗程一般7～14 d。大量腹水患者可在严格无菌操作的前提下，适当腹腔穿刺治疗性放腹水和腹膜透析治疗；行细菌培养和药敏试验，可适当向腹腔内针对性注入敏感抗菌药物。在放腹水的同时，应考虑补给人血白蛋白，防治低蛋白血症。

四、治疗结果

78例患者均静脉使用抗菌药物，其中头孢菌素类57例，喹诺酮类8例，硝基咪唑类1例，联合应用12例；疗程5～14 d，平均(9.4±2.1)d。治疗性放腹水治疗32例(41.03%)，放腹水1～6次，平均(3.1±0.7)次；腹膜透析治疗8例(10.26%)，透析1～3次，平均(1.6±0.3)次。住院天数9～34 d，平均(21.5±4.8)d。

五、疾病转归

在78例患者中，治愈14例(17.95%)，显效17例(21.79%)，好转26例(33.33%)，无效21例(26.92%)。在治疗无效的21例患者中，自动出院12例(15.38%)，死亡9例(11.54%)。9例死亡病例均为肝功能Child-Pugh改良分级为C级的患者，其中直接死亡原因为上消化道出血3例，肝性脑病3例，感染性休克2例，肝肾综合征1例。

讨 论

在本研究中，84.62%的患者出现不同程度的发热，以低热为主，寒战高热较少；说明患者对炎症反应的能力较低。90.4%的患者出现不同程度的腹胀，以中等程度的腹胀为多见；有65.38%的患者出现不同程度的腹痛，绝大部分为隐痛和轻度疼痛；大多伴有黄疸症状和皮肤瘙痒现象，少数出现轻度腹泻和顽固性呃逆等临床表现。体格检查有20.51%的患者腹部出现局部肌紧张、60.26%的患者出现压痛、38.46%出现反跳痛；有89.74%的患者出现移动性浊音。说明SBP的发生与腹水的形成和腹膜自滤能力下降有关，乙肝肝硬化失代偿期患者对SBP的反应能力明显下降。在临床中遇到不明原因发热、进行性腹胀的患者，即使有无典型的腹膜炎体征，均应警惕SBP发生的可能[3]。

在实验室检查中，仅有23.08%的患者外周血象升高，60.26%的患者CRP高于正常值，估计与细菌性感染的炎症反应和毒素吸收等有关；却有35.90%的患者血象低于正常，估计与患者的免疫功能低下和机体反应能力下降有关。在腹水检查中，有43.50%的患者WBC增多，以PMN为主，78.21%患者的李凡他试验阳性，说明患者的腹腔积液以炎症引起的渗出液为主，但需要进一步行病理检查寻找异形细胞，以排除恶性肿瘤的可能。仅有25.64%的患者的腹水细菌培养结果为阳性，其中以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌感染最为多见；药敏试验结果显示对头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物最为敏感，这与李莎莎等[4]的研究结果相一致。

对乙肝肝硬化SBP的治疗措施应加强病情监测，及时发现消化道出血、肝性脑病、肝肾功衰竭等严重并发症，并采取针对性的预防和治疗措施。常规使用护肝保肝和降酶退黄药物，维持水电解质平衡，增强机体免疫力，改善肝脏功能，避免进一步损害肝肾功能。根据药敏试验结果和经验用药，选用对肝肾功能损害较小的头孢菌素和喹诺酮类等广谱抗菌药物，并坚持规范化用药。根据患者临床症状和肝功能等情况，在严格无菌操作的前提下，给予治疗性放腹水和腹膜透析治疗，并按需补给人血白蛋白，减少低蛋白血症的发生。经过一系列治疗措施，临床治疗总有效率达73.08%，但仍有26.92%的患者治疗无效而自动出院和死亡。其中9例死亡病例的肝功能Child-Pugh改良分级均为C级，说明患者的肝功能越差，病情越严重，临床治疗效果越差，死亡率相对明显升高。9例患者的死亡直接原因均为肝硬化失代偿期的严重并发症，说明对于乙肝肝硬化SBP患者的治疗，应尽量避免和减少各种并发症的出现，并重视和加强诸多严重并发症的防治[5]。