肝包虫病诊断及治疗进展

谭钧文 唐健 赵明星 宫金伟 孙继勇 赵孝波

肝包虫病也称作肝棘球蚴病，其病原体为棘球绦虫，全球范围内共有小棘球、细棘球、石渠棘球、泡状棘球及伏棘球绦虫。但是在我国导致发病的主要是泡球蚴绦虫和细棘球绦虫这两种，其通过各种途径进入机体后分别引起囊型包虫病、泡型包虫病。包虫病的好发部位是肝脏，其次是肺脏，偶可见于脾、脑、肾及心脏等器官[1]。伴随我国医疗水平的飞速发展，临床上对于肝包虫的诊治也在不断推新完善，该文章是从目前对于肝包虫的诊治方面进行综述，旨在为今后临床诊疗提供一定帮助。

一、肝包虫病诊断

在诊断上，参考的书籍为《包虫病诊断标准》(WS257-2006)，并将患者的接触史、相关影像学检查、流行病史、相关检验指标、临床症状及体征等综合分析来确诊。

(一)临床诊断 患病者多见于流行病区的牧民或者曾在流行病区居住、旅游及工作史者，或有密切接触牛、羊、犬史者。患者在患病的早期大多没有明显症状，临床症状因囊肿位于肝脏的位置、大小和毗邻的器官受压迫的程度以及刺激程度有着不同程度的差距，可出现右上腹包块、贫血、肝区疼痛、消化不良等症状；如果胆道系统、门静脉受到肝包虫囊肿压迫时，临床上可发生黄疸、腹水及脾脏增大等表现；当膈肌受到压迫可出现呼吸困难及胸痛；若囊肿继续增大并在外界因素作用下可发生囊肿破裂及继发性感染等并发症发生，出现胸闷、皮肤红斑、腹痛、荨麻疹等症状，少数者可发生过敏性休克。伴有全身营养障碍和贫血的患者最常见的为儿童，单发的巨大囊肿，患者多以右上腹包块前来医院就诊，其原因在于包虫的囊生长得比较快所导致的。在鉴别诊断上，应同肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等疾病进行区分，另外，因肝泡型包虫病的生长特点呈现浸润性，与肝癌的生长有所相似，所以肝病有“虫癌”之称，此类型疾病对相毗邻组织有着严重的破坏性，如果医治较晚，死亡率非常高，因此，也要同肝癌进行区分[2]。

(二)影像学诊断 X线:其在诊断肝包虫上具有一定的局限性，常不将其纳入首选的检查项目，只有在外囊发生钙化的时候，会出现弧形或环形高密度影。在囊肿发生破裂的时候，会呈现“水上浮莲”的特征性表现[3]。

B型超声波检查:因该检查具有经济、无创等特点被认为是诊断及筛查肝包虫病的首选检查项目。B超下肝包虫病共分为六型：囊型病灶的为Ⅰ型；单囊型病灶的为Ⅱ型；多子囊型病灶的为Ⅲ型；破裂型病灶的为Ⅳ型；实变型病灶的为Ⅴ型；钙化型病灶的为Ⅵ型[4]。B超下又将肝泡型包虫病分3型：浸润型病灶的为Ⅰ型；钙化型病灶的为Ⅱ型；液化空洞型病灶的为Ⅲ型。肝泡型包虫病与肝囊型包虫病的不同点在于，其病变的外周没有包膜存在，并且边缘呈现不规则状态，诊断上极易与肝血管瘤、肝癌等相混淆，近年来，随着超声造影技术的不断发展，肝泡型包虫病同肝癌可相互鉴别。超声造影下肝泡型包虫病的病变区域是没有造影剂灌注的，有些病变会发生“乏血供”征象[5]，其特征表现在于病灶的内部没有血流信号显示，血流信号只停留在病灶外周形成一个鲜明的界限，有利于手术切除范围的选择[6]。

CT在诊断肝包虫病上是比较准确的一种检查手段，其可准确的确定其位置、大小及数目和邻近组织关系，对手术治疗有着指导意义。CT影像下肝囊型包虫囊肿分为五型：单囊型的为Ⅰ型；Ⅱ型为多子囊型；Ⅲ型为钙化型；Ⅳ型为实变型；Ⅴ型为内囊破裂型[7]。CT影像下肝泡型包虫病呈现不均匀的低密度影，并且其边界也是不清的，其病灶在经过增强扫描下无强化，只有其实质发生液化和坏死的时候才会呈现出“岩洞样”的特征性变化[8]。当前，随着CTA、CTC技术的不断发展，可对肝包虫病对邻近脏器压迫的程度及侵及的血管作出判断，对肝包虫的诊治提供很好的信息。

MRI:其诊断价值与CT类似，当胆道受到累及时，MRI对其诊断有着特殊价值，可助对胆管及病灶关系进行辨别。随着医疗技术的飞速发展，核磁共振质子波普、弥散成像等新技术也不断问世，在分子生物学上诊断肝包虫病提供了可能。

(三)免疫学及血清检查 ELISA法：具有操作简单、敏感度及特异度强的特点，临床应用极为广泛，原理是用已知的抗原或抗体检测未知的抗体或抗原，通过其显色的结果进行判断疾病，通过检测特异性抗原IgG诊断肝包虫病时， 其特异性和敏感性高达89.7%和96.5%[6]。补体结合试验：原理为用已知抗原来检测相应的抗体，其对肝包虫诊断阳性率为80%，但有5%左右的患者出现假阳性反应，通过检测囊液可测出囊肿IgM的存在，其抗体在治愈后可消失，可用于治疗后随访[9]。

分子生物学检测：约有5%～10%的泡棘球绦虫感染是无法通过血清学方法检测出的，应用Rt-PCR法能够对泡状绦虫特异的mRNA进行检测，有利于诊断率的提高，近年来，随着部分纯化自然抗原 Em2的发展，其敏感性及特异性分别为89.13%、98.10%，目前Em2-ELSA已被 WHO 确定为AE免疫诊断的参照指标[10]。

金标渗滤法：包虫病快速诊断试剂盒是近年来发展的新技术，其是由固相免疫测定法发展而来，与其他免疫方法比较，具有较好的敏感性和特异性，快速并且稳定性较好，还可以避免相关因素对于诊断的干扰及其他检测方法对人体的不利影响，在流行病学调查、筛查和医院诊断中效率较高且经济，是鉴别两型肝包虫病的有效方法，具有重要的临床应用价值[11]。

二、肝包虫治疗

(一)肝囊型包虫病的外科治疗

1.肝包虫内囊摘除术

该术式具有创伤小、操作简便的特点，可最大限度保留有功能的肝组织，不过该术式术后发生胆漏、残腔积液及感染的几率非常高。其原因在于全球范围内尚没有将包虫头节杀灭而又对正常肝组织没有影响的药物，在穿刺并摘除内囊的时候，无法避免囊肿破裂或者在穿刺的时候囊液溢出，进而使得子囊、头节溢出，这时若得不到有效的处理，术后极易复发[12]。在内囊被摘除后，外囊的残腔就会发生血供不佳，时间较长后会发生纤维素样坏死，致使残腔发生感染。因该术式术后的并发症较多，再次手术的可能极大，且费用较高等因素，有关研究者提出，在内囊摘除后对于外囊给予内翻缝合、并加置管引流、囊腔大网膜填塞术等改进方法，取得了很好的临床疗效[13]。

2.肝包虫外膜内外囊摘除术

是指在肋弓下斜或屋顶切口，切开于外囊、肝实质交接处的肝被膜，在外膜、外囊间隙行充分分离，将包虫外囊行完整切除，期间予电凝止血，不缝合创面，在其附近留置引流管的一种术式。肝包虫的外包膜与肝脏间存在一层纤维膜，肝包虫的外包膜可沿此薄膜完整分离，从而整体摘除肝包虫，即“肝包虫外膜完整摘除术”我国彭心宇把此薄膜称为肝包虫外囊“外膜”，经病理和临床证明存在[14]。温浩[15]，对肝包虫患者采用了肝包虫外囊完整剥除术，证实该技术安全、简便、并发症少，大大减少了肝损伤的可能性，避免了手术期间周围组织的感染，且不引起过敏性休克。陈颖[16]在对肝包虫病外膜内外囊切除术与内囊摘除术手术效果的Meta分析表明，外膜内外囊切除术具有良好的前景。

3.内囊摘除加外囊次全切除术

这种手术的方式是先摘除肝包虫的内囊，在将外囊尽最大程度剥除，而对毗邻紧密的胆管、重要血管处的外囊给予保留，使得外囊残存组织尽量减少，这样不仅消灭了残腔，还使得胆漏和出血的发生率降低。因此，对于那些原位复发性包虫病，其通常周围组织黏连致密，剥离困难，包虫囊肿紧贴肝门、胆管、重要血管分离困难者，此术式可获得较理想的效果[17]。

4.经皮穿刺治疗

有些病情危重、机体体质差、耐受不了手术的患者，超声引导下穿刺引流、局部注药进行治疗也是一种非常好的方法，该技术具有操作简单、创伤小、恢复快、出血量少及住院时间短等优点。伴随医疗技术的不断发展，超声、CT引导下经皮穿刺硬化治疗也获得了较好的治疗效果[18]。而肝包虫病在超声引导下经皮穿刺射频消融治疗效果也较好，不仅可以减轻患者病痛，还可延长患者生命，促进生活质量提高[2]。

5.肝部分切除术

肝部分切除术 值得把囊肿在内的肝脏组织给予一同切除，来获得根治目的，手术要根据肝包虫囊肿的位置、大小进行手术，切除范围应超过病灶边缘1 cm以上的正常肝组织。此术式的优点为复发率低，缺点为难度大、技术要求高、创伤大、术中失血较多、费用高，通常不拿作治疗肝包虫的首选术式。

6.微创外科治疗

主要包括PAIR和腹腔镜包虫切除术，PAIR主要是针对单囊型包虫，目前国内应用较少。应用较多是逐渐完善发展的腹腔镜肝包虫完整切除术，在可选择适应证的病例中临床效果良好。

(二)肝泡型包虫病的外科治疗

1.姑息性手术

肝泡型包虫病病灶侵犯重要血管、胆管时会出现黄疸、感染等并发症，这类患者无法获得根治性手术，为了改善患者生活质量、最大程度减少并发症对肝脏的损害，在患者肝功能储备允许的情况下可行姑息性手术，方法是在不损伤主要血管、胆管的前提下，尽可能切除包虫病灶，达到缓解症状的目的。这类术式术后残存病灶发展较快，是否值得进行该手术应该根据患者多方面情况进行评估。有研究显示，姑息性手术患者的生活质量及生存时间并不低于肝移植者，且姑息性手术的费用要远低于肝移植术式[6]。

2.根治性肝切除术

肝泡型包虫病病灶在肝内呈浸润性生长，就像恶性肿瘤转移或对周围脏器侵犯相似，素有“虫癌”的称呼，所以，目前治疗肝泡型包虫病的首选方法为根治性肝切除术，该术式要求切除病灶边缘 1 cm 以上的正常肝组织，以此来消除增生活跃增生带，减少复发[19]。但对感染部位肝脏达到完全根治性切除是极为困难的，该术式不仅风险大、对术者技术的要求也极高，术后并发症也较多，费用也较高。

3.肝移植术

对于晚期肝泡型包虫病无法进行病灶肝切除者，肝移植则是治疗的有效方法。因其费用高、供体短缺、术后需应用免疫抑制剂等多方面原因，使得同种异体肝移植术发展极为受限，而自体肝移植术后不需要应用免疫抑制剂，可避免肝源短缺问题，有着较好的前景。王文涛等[20]，进行离体肝切除联合自体肝移植治疗晚期肝泡型包虫病，取得了较好的效果。但因肝移植的创伤大、费用高、难度大、并发症多等特点，实际工作中我们要严格把握肝移植适应证，避免过度医疗。

4.药物治疗

药物治疗肝包虫是一种辅助的办法，其对术前病灶有着缩小作用，并能够预防复发，当前苯并咪唑类药物是临床的首选药物，其常用药物为阿苯达唑，也是WHO指定治疗包虫病首选药物之一。但药物对肝包虫的根治率较低，长期服用药物会对肝、肾功能造成损伤，并且病变越大疗效越差，仍应提高药物对肝包虫病治疗的继续研究。

三、小结

肝包虫病是影响牧民身体健康及地区经济发展的重要原因，我们应该不断提高诊断技术及新技术，更好的为临床诊断提供指导。尽管对肝包虫的治疗方法较多，但在实际中我们应注重个体化，综合多种因素来选择最佳治疗方法，在取得最佳效果的同时，减少患者病痛、提高生活质量，临床通过药物与手术相结合治疗能为患者带来更好的效果。