连续性肾脏替代治疗对维持性血液透析患者顽固性高血压的影响

李颖

北京市监狱管理局中心医院 (北京 100054)

顽固性高血压指足量且合理联合使用三种降压药物(包括利尿剂)治疗后，患者血压仍在目标水平之上。长期血压控制不良是心血管病的潜在风险，特别是维持性血液透析患者合并顽固性高血压心血管并发症的风险更高[1]。探讨有效的治疗方法对改善患者预后意义重大。本研究对试验组采用连续性肾脏替代治疗，可有效控制其血压水平，降低心血管并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年1月我院合并顽固性高血压的维持性血液透析患者61例,其中慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病9例，高血压肾病15例。将患者根据治疗方法不同分为试验组(31例)和对照组(30例)。试验组中男17例，女14例；年龄39～68岁，平均(56.9±13.6)岁。对照组中男17例，女13例；年龄37～69岁，平均(55.2±14.1)岁。两组年龄、性别、每周透析次数、时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均进行基础治疗、饮食疗法、降压治疗及促红细胞生成素治疗等，且均透析2～3次/周，4 h/次。采用NIKKSIO DBB27透析机(日本)，Polyflux 6LR透析器(瑞典)，膜面积1.4 m2，透析机血流量200～260 ml/min,透析液流量500 ml/min。每次均充分透析，间期体重增长控制在2 kg/d内。

试验组在此基础上每周增加一次连续性肾脏替代治疗。设备为PRISMA连续肾脏替代治疗系统及配件、聚砜膜血液滤过器(美国)、ARROW双腔血液透析导管、高速离心机、心电监护仪等。采用右侧股静脉穿刺，置入导丝，并沿导丝将ARROW双腔血液透析导管送入股静脉，并连接至装好的PRISMA连续肾脏替代治疗系统开始滤过，低分子肝素抗凝，维持血流量160～180 ml/min,滤过时间为6 h，期间密切监测患者血压、心率及血氧饱和度。

1.3 观察指标

检测入组前两组收缩压、舒张压，血管紧张素Ⅱ、肾素、C反应蛋白(CRP)及治疗4、8、12周时上述指标；随访6个月，记录两组心律失常等心血管并发症发生情况。血压监测时间为清晨未服药前，以3次非同日血压平均值为最终血压值。疗效判定：显效，仅需服用1～2种降压药就可以将血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效，仍需服用3种降压药将血压控制在140/90 mmHg内；无效，服用三种降压药血压仍高于140/90 mmHg。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血压、血管紧张素Ⅱ、肾素、CRP比较

试验组治疗4、8、12周收缩压、舒张压均较治疗前明显降低(P<0.05)，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组治疗12周血管紧张素Ⅱ、肾素、CRP较治疗前明显降低(P<0.05)，对照组治疗12周时上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后收缩压、舒张压、血管紧张素Ⅱ、肾素、CRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，表2。

2.2 两组治疗总有效率及心血管并发症发生率比较

对照组血压控制总有效率为6.67%，心血管并发症发生率为10.00%；试验组血压控制总有效率96.77%，未发生心血管并发症。两组治疗总有效率及心血管并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后血压比较

注：与对照组同期比较，aP<0.05

表2 两组血管紧张素Ⅱ、肾素、CRP比较

注：与对照组治疗12周后比较，aP<0.05

表3 两组治疗总有效率及心血管并发症发生率比较

3 讨论

终末期肾病患者10%～49%合并顽固性高血压[2]。患者血压难控制的原因主要有以下几点：(1)患者体内一氧化氮等舒血管物质含量减少，血管紧张素Ⅱ、内壁缩血管肽类等缩血管物质含量增加，舒、缩血管物质失衡，患者对缩血管物质敏感；(2)肾素、甲状旁腺素潴留，交感神经兴奋性增加；(3)与肾动脉狭窄、营养不良、动脉粥样硬化过程加速等因素有关[3]。顽固性高血压不仅容易引起心血管并发症，也是终末期肾病患者死亡的重要诱因。

张乐文等[4]采用高通量血液透析配合血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压患者，试验组平均收缩压、舒张压较对照组明显降低。本研究对试验组采用连续性肾脏替代疗法，其血压控制总有效率明显高于对照组(P<0.05)。试验组治疗12周血管紧张素Ⅱ、肾素、CRP较入组时明显降低(P<0.05)。试验组血压控制良好，随访6个月，为发生心血管并发症，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明连续性肾脏替代治疗有助于患者血压的控制，并可降低心血管并发症发生率。

连续性肾脏替代治疗清除毒素的方式是弥散、对流、吸附，血液透析采取弥散的原理清除小分子物质；对流、免疫吸附清除中大分子物质及炎症介质。连续性肾脏替代治疗可改善患者微炎症反应状态，减少心血管并发症的发生，并通过广泛的物质交换和超滤改善微循环，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，维持内环境稳定，重建舒、缩血管物质的平衡，降低交感神经兴奋性，便于患者血压控制在理想范围，减少降压药服用种类。

综上所述，连续性肾脏替代治疗对合并有顽固性高血压的血液透析患者具有控制血压、降低心血管并发症的效果，可明显提高患者的生命质量。