血源紧张条件下血浆置换联合双重血浆分子吸附系统治疗早中期肝衰竭患者临床研究*

张秀灵，段志文，杨瑞东，张晓敏，杨莉，杨海秋，李武

肝衰竭为多种因素造成的严重的代谢紊乱和毒物聚集，导致肝脏功能衰竭，病死率极高[1]。非生物型人工肝支持系统已成为治疗肝衰竭重要的辅助措施之一[2]，采取血浆置换（plasma exchange，PE）治疗慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-onchronic liver failure，ACLF）患者，提高了救治成功率[3]。PE 联合双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular absorb system，DPMAS）治疗肝衰竭患者现已取得显著的疗效[4]，但因其血浆用量大，在血源紧张的条件下限制了其使用。本文回顾性分析了80例采用半量或少量血浆PE联合DPMAS治疗的肝衰竭患者的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8月～2017年8月在昆明医科大学第一附属医院感染病科住院治疗的肝衰竭患者80例，男性62例，女性18例；年龄20～69（41.26±13.23）岁。诊断及临床分期均符合2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊治指南》。临床疗效评价均符合2016年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组制定的《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》。其中乙型肝炎肝衰竭54例，自身免疫性肝炎肝衰竭6例，丙型肝炎肝衰竭4例，酒精性肝病肝衰竭12例，药物性肝衰竭4例；临床分型为急性肝衰竭患者24例，亚急性早中期肝衰竭患者12例，慢加急/亚急性早中期肝衰竭患者44例。排除标准[2]：①活动性出血或弥漫性血管内凝血者；②对治疗所用血浆、肝素和鱼精蛋白等过敏者；③存在心脑血管意外非稳定期者；④存在严重脓毒症者；⑤存在肝外梗阻致胆汁淤积者；⑥肿瘤患者；⑦HIV感染者。本研究获得昆明医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查并同意，所有入组患者均已签署知情同意书。

1.2 人工肝支持治疗 在恒温治疗室，首先建立体外循环通路，连接日产KM-8900型血液净化装置(可乐丽公司)、血浆分离装置及其相应配套管路。用生理盐水冲洗体外循环管路和血浆分离器，同时用肝素生理盐水预冲管路。血液泵流速（BP）为 80～120 ml/min，血浆分离速度（FP）为 28%～30%。再连接DPMAS，即在血浆胆红素吸附柱BS330（珠海健帆生物科技有限公司）治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附柱HA330-II（珠海健帆生物科技有限公司）行血浆灌注。在治疗过程中，对患者实施心电监护，密切关注跨膜压、动静脉压变化和生命体征变化，术中常规补充葡萄糖酸钙，及时处理过敏反应。术前和术中，依据患者体质量计算肝素用量，在治疗结束后使用肝素封管。根据患者病情不同，将患者分为两组，半量血浆PE联合DPMAS为对照组，每次置换血浆1000～1500 ml，再行DPMAS治疗；观察组每次置换血浆600～800 ml，再行DPMAS治疗。两组患者每次行人工肝治疗约需3～4 h，3～4 d行一次人工肝治疗。1.3临床检测 使用全自动生化分析仪检测肝功能指标（OlympusAU2700，日本Olympus公司）；使用全自动血凝仪检测凝血功能指标（STA Compact Max全自动血凝仪，法国stago公司）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件处理分析数据。计量资料以（±s）表示，采用配对资料的t检验，计数资料以例(%)表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能指标变化的比较 治疗前，两组肝功能指标比较无统计学差异（P＞0.05）；在治疗后，观察组血清ALB水平显著低于，而血清TBIL水平显著高于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组肝功能（±s）变化的比较

表1 两组肝功能（±s）变化的比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 ALT（IU/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PTA（%）对照组 治疗前 40 321.1±723.8 252.9±141.6 31.4±5.6 36.0±14.0治疗后 40 142.4±254.1 120.8±65.4 33.5±5.2 46.0±21.0观察组 治疗前 40 125.2±181.7 278.7±129.2 28.3±5.3 38.0±15.0治疗后 40 74.7±98.9① 144.6±69.5① 30.3±5.2① 50.0±20.0

2.2 两组临床疗效比较 经过2周内科综合治疗后，患者腹胀、恶心等消化道症状及乏力较前明显好转，胆红素较前明显下降，PTA较前改善。对照组有效30例（75.0%），观察组有效29例（72.5%），两组比较差异无统计学意义（x2=0.208，P＞0.05）。

2.3 不良反应 在行人工肝治疗过程中，发生皮疹、低血糖和口唇周围麻木等，经对症处理后恢复；在治疗过程中未出现分离器膜破裂、血小板下降、过敏性休克等严重不良反应。

3 讨论

我科将PE与DPMAS 联合起来，不但可以补充肝衰竭患者所缺乏的必需物质，且可明显减轻炎症反应和高胆红素血症，经过数年实践及改进已初见成效。本研究发现行少量血浆PE联合DPMAS治疗在缓解血源紧张的同时，也可以取得短期疗效。

面对血源紧张的公共问题，已有多种替代血浆方案[5-7]。有研究[8-10]发现应用低比例羟乙基淀粉代替血浆进行人工肝治疗可以达到与用全血浆相似的疗效。使用5%白蛋白部分替代血浆用于人工肝选择性血浆置换治疗肝衰竭患者，能改善肝功能及临床症状[11]。

除了代血浆减少血浆用量外，减少血浆用量的PE联合胆红素吸附或（和）血浆灌流治疗肝衰竭患者的疗效也得到肯定。在23例急性肝衰竭猪，给予少量血浆PE联合血浆滤过吸附治疗后，效果显著。本研究结果提示应用少量血浆PE或半量血浆PE联合双重血浆分子吸附治疗肝衰竭早中期患者也有一定的疗效，安全性较好。