932例老年住院患者分离酵母样真菌的分布及药敏分析

赖韶钦 李晓君 谭俊青 潘慧娟

(1.广州市越秀区登峰街社区卫生服务中心检验科，广州 510095；2.广东省第二中医院检验科，广州 510095)

随着人口老龄化，不合理使用抗菌药物，广泛应用免疫抑制剂及侵入性操作的增加，医院真菌感染尤其是老年患者的感染问题越来越突出。老年人真菌感染缺乏特异性，早期恰当的抗微生物治疗对降低发病率和病死率至关重要[1-2]。为了解老年患者真菌感染的菌种构成及其耐药情况，为临床医生合理使用抗真菌药提供依据，我们对广东省第二中医院2014年1月至2016年12月住院老年患者标本分离真菌进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

菌株来源 来自广东省第二中医院2014～2016年老年住院患者送检的临床标本包括痰液、尿液、血液、胸腹水、伤口分泌物等培养分离的真菌932株, 同一患者同一菌株作1次计算。2014年258株，2015年299株，2016年375株。其中男性630例，女性302例，年龄60～99岁，平均年龄为78.75岁。

仪器与试剂 念珠菌显色平板、沙氏培养基均购于广州市迪景微生物科技公司。真菌鉴定卡为ATB FUNGUS3、真菌药敏卡为API 20C AUX均购自法国生物梅里埃公司。

质控菌株为白念珠菌ATCC90028，由卫生部临检中心提供。

1.2 方法

菌株分离鉴定 各种标本的分离、培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行。标本经培养分纯后，采用念珠菌显色平板及ATB FUNGUS3真菌鉴定卡进行鉴定。

药物敏感试验 药敏试验采用API 20C AUX微量稀释法进行真菌MIC的测定，药敏结果判断结果按照NCCLS M27-A2抗真菌药敏实验标准判定[3]：氟胞嘧啶的MIC≤4 mg/L为敏感，MIC≥32 mg/L为耐药；两性霉素B的MIC≤2 mg/L为敏感，MIC≥8 mg/L为耐药；氟康唑的MIC≤8 mg/L为敏感，MIC≥64 mg/L为耐药；伊曲康唑的MIC≤0.125 mg/L为敏感，MIC≥1 mg/L为耐药；伏立康唑的MIC≤1 mg/L为敏感，MIC≥4 mg/L为耐药。

2 结 果

2.1 菌株检出率

2014～2016年共收到非重复老年患者真菌培养申请6873份，分离出酵母样真菌932株，曲霉菌31例，酵母样真菌占分离真菌96.8%，送检标本酵母样真菌分离的阳性率为13.56%；其中2014年1947份，送检标本酵母样真菌阳性258份，阳性率13.25%；2015年2230份，送检标本酵母样真菌阳性299份，阳性率13.41%；2016年2696份，送检标本酵母样真菌阳性375，阳性率为13.91%。

2.2 菌株分布

932株酵母样真菌中以白念珠菌为主，有682株(73.18%)，光滑念珠菌143株(15.34%)和热带念珠菌67株(7.19%)，详见表1。

表1 真菌分布构成比(n，%)

2.3 标本类型分布

痰液标本检出的念珠菌最多，共757株，占81.22%，其次为中段尿标本，占8.69%，详见表2。

表2 不同标本中念珠菌检出构成比(n，%)

2.4 真菌感染在临床科室的分布

本院临床科室分离出的念珠菌主要来源于呼吸科(21.14%)、ICU(19.10%)、针康科(17.92%)、心血管科(11.48%)，4个科室占阳性分离的69.64%，详见表3。

2.5 药敏试验结果

监测的5种常见抗真菌药物中，耐药率最低的是两性霉素B，对所有统计菌株总的敏感率为0.97%，耐药率最高的是伊曲康挫，为5.04%；在前4位真菌中，热带念珠菌对伏立康唑的耐药率最高，达19.40%，详见表4。

表3前10位临床科室念珠菌的分离率(n，%)

Tab.3Top 10 separation rates ofCandidain defferent clinical departments

科室菌株数(n)分离率(%)呼吸科19721.14ICU17819.10针康科16717.92心血管科10711.48急诊科病区687.30肿瘤科616.55脑病科373.97脾胃病科303.22外二科252.68肾病科202.15其他424.51合计932100.00

表4 念珠菌属对5种抗真菌药物的耐药率(n，%)

3 讨 论

根据民政部2017年8月3日公布的统计数据显示，我国已进入老龄化快速发展阶段,而且我国老年人慢性病患病率高，76.5%老年人患有≥2种疾病，大部分老年住院患者有严重基础疾病、长期应用抗菌药物、呼吸道分泌物引流不畅等真菌感染危险因素[4-6]。本次研究显示2014～2016年标本的阳性率呈现逐年上升的趋势。

本研究显示，老年住院患者真菌感染最常见的菌株为白念珠菌，与国内报道一致[7-11]，光滑念珠菌和热带念珠菌分别为分离的第2位和第3位。在黄建玲等[7-9]国内统计报道的全年龄段统计结果中，第2位和第3位分别是光滑念珠菌和近平滑念珠菌。邓琳等[10]统计了1135例住院患者的真菌分布，第2位为热带念珠菌。丁进亚等[9]统计了长期住院老年患者真菌分布，第2位为热带念珠菌。而龚美亮[11]等统计则与黄建玲等统计的一致，第2位为光滑念珠菌。总体来说，分离的真菌主要菌株相同，只是分离菌株的构成比有不同程度的差异。

本次统计结果显示，临床各类标本中真菌的检出占成比中，痰标本占了大多数为81.22%，其他标本的检出不超过10%，依次为中段尿8.69%，外周血4.51%；痰标本中菌种的分布与总体一致，前3位分别为白念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌。在2014～2016年送检6873真菌培养中，痰标本为2364，占送检的34.4%，痰标本阳性率为32.02%，显著高于13.56%的总体阳性率。分离率居前的呼吸科、ICU、针康科等科室住院患者以老年人多，主要构成病种为脑梗死、慢性阻塞性肺炎、肺心病等，这些疾病病程较，反复发作，长期抗生素等药物治疗，很多时候需要机械通气，这些疾病及操作都是引起肺部真菌感染的高危因素[6]，临床表现出咳嗽反射减弱，肺部清除能力下降，因此送检标本多为深部吸痰或肺部灌洗液标本，此类标本阳性率高，真菌感染的同时常合并细菌感染。

本研究药敏结果显示，全部分离菌对5种测试药物的耐药率都较低，其中耐药率最低的是两性霉素B，耐药率为0.97%,其余4种药物对分离菌的耐药率都在10%以下；整体结果与黄建玲[6]等报道的广东顺德统计结果一致；北京龚美亮[10]等报道的老年病房真菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感率与本次研究接近，伏立康唑和氟康唑2种药物的敏感率也超过86%，但伊曲康唑71.5%的敏感率与本研究的95.0%的敏感率有较大的差异，与河南徐进[7]、安徽单武林[8]等统计结果也有不同程度的差异，造成差异的原因可能与不同地区菌种的分布以及临床医师的用药习惯不同有关。本研究中热带念珠菌对伏立康唑、伊曲康唑和氟康唑的敏感率较低，耐药率率分别是19.40%，17.91%，16.42%，与国内大部分相关报道类似。5种统计的抗真菌药物中伊曲康唑耐药性最高，可能与伊曲康唑用途广泛，可外用、口服、静脉注射等，常用于临床经验性使用及预防性使用，由于没有真菌药敏培养等指导用药，导致耐药率逐渐升高。

综上，本次老年住院患者分离的酵母样真菌以白念珠菌为主，痰标本分离的菌株占81.22%，分离率居前的科室为呼吸科、ICU、针康科，分离菌对5种抗真菌药物的总耐药率都在10%以下。虽然本研究结果以及大部分报道都显示抗真菌药物对分离菌的敏感率普遍较高，但真菌感染的治疗仍然棘手。目前抗真菌药物种类有限，一旦有耐药菌产生，根治困难。