视网膜对应的检查方法

陈丽萍

视网膜对应的检查方法有多种，常用的比较简单、易操作的方法包括：Bagolini线装镜检查、Worth4点检查、棱镜分离法以及后像法。

1 Bagolini线装镜检查

Bagolini线装镜（如图1）是一个没有屈光力的平光眼镜，每只镜片上带有细微刻痕线条。

一只镜片为135度方向的刻痕，另一只镜片为45度方向的刻痕。当观察一个点光源时，将会形成一条与刻痕方向垂直的光带，线条刻痕为135度方向的镜片，将形成一条45度方向的光带；线条刻痕为45度方向的镜片会观察到一条135度方向的光带。

图1 Bagolini线装镜

这项测试须在低度照明条件下进行，首先需向患者解释检查方法，确定单眼所观察到的现象：嘱被检者右手执镜柄，将线状镜放置于两眼前。患者遮盖一眼，将一点光源置于患者一眼前，询问患者看到的现象。正常的对应的患者回答应该是看到一个灯和一条线并且这条线有一定的方向（斜向）。然后遮盖另一只眼后执行同样的操作。如果你没有得到单眼的正确反应，这个检查程序不能继续进行。如果单眼反应正确，则可让患者双眼注视笔灯，并且询问此时双眼注视时的现象。根据图2的现象解释患者的反应。

图2 BAGOLINI 线装镜检查

1）首先你要询问患者看到几个灯，确定是否存在抑制。

2）如果患者报告看到一个灯和一条线（如图2A和2B），说明有抑制存在，需要确定哪只眼被抑制。图2A：左眼抑制；图2 B：右眼抑制。

3）如果患者看到一个灯和两条线（如图2C），此时必须做交替遮盖测试，若交替遮盖实验中，患者表现为存在眼球运动，则患者本身有着明显的显斜视，但“完美的X十字交叉反应”说明患者大脑主观感觉自己没有斜视，主观斜视角为0，该患者有和谐的异常视网膜对应。

4）如果患者报告看到两个灯和两条线（如图2D），属于复视反应，可能是不和谐的异常网膜对应或者是正常视网膜对应（UHAC或NC）。为了能区别二者，检查者必须用棱镜来中和复视，能使患者融合成一个灯两条线的交叉图像（如图2C），所加棱镜的量就是主观斜视角的大小。继续做交替遮盖，当不出现眼球运动时，则所加的棱镜量为客观斜视角的大小；若患者在交替遮盖时没有表现眼球运动，则说明主观斜视角=客观斜视角为正常视网膜对应；若果交替遮盖检查，表现为眼球运动，说明主观斜视角≠客观斜视角，为不和谐的异常网膜对应。

例1：患者遮盖实验发现有25△右眼恒定性内斜视，Bagolini 线装镜检查患者报告两个灯的复像，当你加棱镜到25BO 棱镜时，患者报告X的交叉图像，这是什么现象？

患者报告两个灯的复像，可能为正常视网膜对应或者是不和谐的异常网膜对应。怎么区别呢？遮盖实验发现有25△右眼恒定性内斜视则患者的客观斜视角D=25△，此时物像落在视网膜中心凹之处；在Bagolini线装镜检查时，为了获得双眼视觉，检查者必须增加棱镜直到物体成像在斜视眼的对应点上，加棱镜到25BO 时，患者报告X的交叉图像说明斜视眼的中心凹即为对应点，主观斜视角S为25△，主观角斜视角S=客观斜视角D，这意味着患者两眼的中心凹仍然对应，患者拥有正常的视网膜对应。

例2：患者有25△右眼恒定性内斜视，Bagolini线装镜检查时，患者报告非交叉复视，当增加棱镜10BO，患者报告双眼单视，这是些什么对应？

由图3可知与左眼的中心凹相对应的内斜右眼视网膜上的对应点A处于Z点（物像投射点）和中心凹之间。患者主观斜视角S=10，但是客观斜视角D=25，客观斜视角 D＞主观斜视角S。因此，患者为不和谐的异常网膜对应；异常角A=客观斜视角（D）-主观斜视角（S）=25-10=15。

图3 不和谐异常网膜对应UHAC

此时如果做交替遮盖实验，此时你会发现患者仍然有眼动存在，这意味着客观斜视角D≠主观斜视角S，为不和谐的异常视网膜对应。

通过病史的询问，多可预测病人在Bagolini线装镜检查时将会看到的现象。如果病人有明显的斜视，但没有复视或视觉疲劳，可以预知患者有异常视网膜对应或者抑制存在。如果病人有复视的病史，那么在用Bagolini线装镜检查时，也应会出现复视。

报告有复视现象的患者大多数属于正常对应， 而有异常对应的患者由于存在大的Panum融合区，通常不会出现复视。

如果斜视患者在Bagolini检查时报告复视，你可以判断患者一定在某些时候有复视现象存在。如果你没有询问复视的病史，但在Bagolini检查时发现正常对应的反应，应重新向患者确认是否有复视的经历。

2 Worth 4点检查

当使用Worth 4 点进行对应点检查时，患者最好不使用综合验光仪，而是使用红绿眼镜，这样稍向下滑眼镜到鼻子，则可方便检查者在做交替遮盖时，从眼镜的上方观察患者眼球的运动。患者佩戴红绿眼镜右眼红眼镜。注视的WORTH 4点光源在33cm处，询问患者的反应，然后在1m和3m的地方重新测定。

图4 worth 4点检查结果

如果患者有恒定性斜视但报告4点（如图4 A）说明患者有融合反应，因为没有任何棱镜被使用，主观斜视角是零，对应点A与Z测量点处于同一位置（如图5），患者有和谐的异常对应HAC。这些患者通常不能识别随机点立体图。但也要注意，在患者表现4点反应的结果时，患者可能为正常对应，也许存在间歇性斜视。

图5 和谐异常网膜对应HAC

如果你将光源远离患者，在1m的地方检查，患者报告3点（如图4B）表明抑制存在；因此此患者既有和谐异常网膜对应也有抑制存在。

如果患者有复视存在（如图4C），则需要通过增加棱镜来测定主观斜视角，直到患者看到4个点。一旦确定了主观斜视角，则可以进行遮盖检查确定客观斜视角大小，二者进行比较，以决定患者是否有不和谐异常对应或者正常对应。

worth4点检查，可以得出4种解释：

4点=正常对应（NC）或者和谐异常对应（HAC)

5点=正常对应（NC）或者不和谐异常对应（UHAC)

2个或3个点=抑制存在

当患者报告看到4个点时，必须做交替遮盖实验检查。让患者注视下方的白点，执行遮盖实验，若观察到有眼球运动说明患者有斜视，这个4点反应属于和谐的异常对应。

如果患者报告看到5个点，需用棱镜中和复视（测量主观斜视角），直到患者报告5个点融合成4点时，再做遮盖实验，如果眼球运动说明仍有斜视存在，客观斜视角≠主观斜视角，意味着不和谐的视网膜对应（UHAC）。

所有的检查中一定要做交替遮盖实验以比较主观斜视角和客观斜视角大小。

3 垂直棱镜中和法

嘱患者双眼同时注视眼前一点光源，在右眼眼前放置一个6BD棱镜，患者应出现垂直复视。通过复视的类型可判断主观斜视角的大小。如果病人需要提高对灯光的识别，也可以使用红/绿眼镜进行操作。

图6 垂直棱镜测定

如果患者有6△隐斜视。右眼眼前放置一个6BD棱镜，患者的反应可表现为如图6A 所示的复视类型，为6△非交叉复视，如果使用三棱串镜中和，6BO棱镜将使两眼的2个视标对齐如图6B所示。这Von Graefe 隐斜测定很相似。只是这个过程无需在综合验光仪上进行。尤其是在对斜视患者测定时，你可以在测试时观察到患者的眼球运动。

例1：如病人右眼25△内斜视。当我们把垂直BD棱镜放在患者右眼前面时，报告说，这两盏灯如图6B所示，上下两个点光源正好垂直相对。主观斜视角度是多大?

答案是零，因为你并没有在其眼前加水平棱镜，患者就报告视标对齐，可以说是患者的视皮层认为自己看到的像正对前方，自己认为自己不存在斜视，所以主观斜视角为零，患者为和谐异常视网膜对应。

如果患者报告目标没有对齐如图6A所示，此时必须加棱镜于一眼前，直到两视标在垂直方向上对齐。此时所需的棱镜量就是主观斜视角的大小，通过交替遮盖时确定客观斜视角的大小，通过二者的比较，判断属于正常对应还是不和谐的异常对应。主观斜视角=客观斜视角，则为正常对应；主观斜视角≠客观斜视，为不和谐的异常对应。

4 后像法

检查时需要一强的闪光灯，用于眼前闪光照射。可以在照相机上的闪光灯上用黑色胶条遮盖光源，仅留下一条很细的透光部位即可。

1）让患者单眼注视闪光灯上的注视视标。

2）遮盖斜眼，在主视眼前做水平线的闪光（如果患者是交替性的斜视，视力相近，可以先照射任意一只眼睛），主视眼首先被照射，在视网膜成水平线（如果患者有弱视，弱视眼的后像消退比主视眼要快，先照射主视眼可以让弱视眼较为容易注视到垂直线）。

3）然后遮盖主视眼，在斜视眼前实行垂直后像的闪烁。

4）测试距离在1m处；让患者注视厘米尺上垂直后像和水平后像的交叉点，将水平后像定位在0处。让患者报告相对于0点标记，垂直线条的所在位置（在1m处，1cm的偏移等于1棱镜度）。患者应该能够看到垂直和水平两个后像，如有困难可让病人眨眼，以帮助他感知到后像。

5）两个后像中心的分开量，可以帮助确定异常对应是否存在和异常角的大小。

患者虽然有斜视，但是再后像照射中，仍然使黄斑中心凹受到刺激，所以后像的位置就是黄斑中心凹的空间投射位置。

图7 后像检查

图8 后像检查正常对应

图9 后像法检查和谐的异常网膜对应

例1：患者有25△内斜，但报告说看到完美的十字交叉（如图7A），说明两眼受闪光刺激的视网膜中心凹，均向空间的同一点投射，此为正常对应图8。

例2：患者25△内斜视，但报告说水平后像和垂直后像的中心并没对齐，右眼视网膜的后像被投射到了左侧25cm（如图7B），说明右眼的中心凹未与左眼的中心凹对应。右眼的中心凹F位置在对应点A的颞侧（如图9），根据视网膜成分向对侧空间投射的特性，右眼黄斑中心凹的投射相对于对应点的投射处于鼻侧。根据在1m处检查，水平与垂直两个后像中心的分开量25cm，可知异常角为25△。而通过遮盖实验已知患者有25△的内斜视，客观斜视角为25△，异常角=客观斜视角，则主观斜视角为0，此为和谐的异常网膜对应。（Z点：指在双眼注视的情况下，注视物在偏斜眼视网膜成像点。但在后像法检查中，患者两眼分别接受刺激形成后像，所以在此图上无法反映出Z点位置）❏