结核性气道狭窄患者行球囊扩张治疗的最佳时机探讨

胡智敏 靖秋生 吴鸣镝 张建爽 向嵘 程娅雯 王丽 周小曼

单位：430030 武汉市肺科医院内镜科

我国为结核病高负担国家，国内有报道显示，活动性肺结核患者中约10%～40%并发气管支气管结核，而气管支气管结核所导致的良性中央气道狭窄高达64.25%，是目前我国导致良性气道狭窄、肺功能损伤的首要病因[1]。目前，国内外关于结核性气道狭窄球囊扩张后再狭窄的研究比较多，但多为气道再狭窄的补救措施，如多种介入治疗联合运用治疗球囊扩张后再狭窄[2]，紫衫醇、丝裂霉素、曲安奈德等药物局部治疗球囊扩张后结核性瘢痕狭窄[3-4]，等等。关于结核性气道狭窄患者行球囊扩张最佳时机的研究及文献非常少，而实际临床工作中不同地域不同级别的医院及医生对于球囊扩张的时机选择会不完全相同[5]，业内专家也并未对此形成高度统一的认识；并且由于患者治疗的依从性、经济条件、心理因素等多种社会综合因素往往导致气道狭窄严重或已经闭塞而失去球囊扩张的机会，产生肺不张等严重并发症、后遗症。笔者对支气管镜下处于不同病理改变阶段的结核性气道狭窄行球囊扩张治疗的效果及并发症做了对照研究，旨在探讨结核性气道狭窄患者行球囊扩张治疗的最佳时机。

对象和方法

一、研究对象

收集2015年1月1日至2017年12月31日于武汉市肺科医院就诊的左主支气管结核导致左主支气管狭窄(狭窄程度≥50%)的患者62例。年龄18～60岁，平均(29.6±1.5)岁。其中男15例，女47例。根据支气管镜下所见病理改变阶段表现分为A、B两组。A组患者平均年龄(28.5±2.0)岁，支气管镜下表现为左主支气管管腔狭窄、变形，管壁黏膜轻度充血、粗糙，干酪样坏死物基本消失，急性炎症期已经过去，处于恢复期表现。B组患者平均年龄(31.3±1.7)岁，支气管镜下表现为左主支气管管腔狭窄、变形，管壁瘢痕形成明显，黏膜无明显充血，无干酪样坏死物及肉芽增生。瘢痕性狭窄类型可分为网眼样狭窄、瓶颈样狭窄、扭曲样狭窄或混合性狭窄等[6]。A、B两组患者均已排除动力性狭窄、外压性狭窄、腔内型狭窄等不适合行球囊扩张术的气道狭窄类型。两组患者在性别、年龄、气道狭窄严重程度及狭窄长度等方面差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 临床一般情况在两组患者中的比较

注表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“构成比(%)”

二、入组标准

(1)年龄为18～60岁的成年患者；(2)左主支气管结核导致左主支气管狭窄，狭窄程度≥50%；(3)左肺未出现完全肺不张或出现肺不张的时间未超过3个月，相应的肺实质功能尚存，有球囊扩张治疗的指征；(4)所有患者均为初治肺结核并发支气管结核，并且痰涂片阳性，痰培养及菌种鉴定为结核分枝杆菌，诊断明确；(5)患者知情同意，且均接受球囊扩张手术治疗及为期6个月的随访。

三、排除标准

(1)不规则抗结核药物治疗或各种原因中断抗结核药物治疗超过1个月的患者；(2)球囊扩张治疗6次以上，需要借助电刀、支架等技术维持狭窄气道开放的患者；(3)排除非结核分枝杆菌感染，以及耐药结核病患者。

四、方法

A、B两组患者行球囊扩张术前、术后常规进行胸部CT扫描及三维重建，结合术前术后支气管镜下表现评估患者左主支气管狭窄长度及严重程度。术中用不同外径的支气管镜进一步评估狭窄支气管的狭窄程度，直视下用注药导管联合支气管镜测量狭窄支气管的长度。球囊扩张术均由气管镜室专职医护团队实施，球囊压力范围304～811 kPa，每次3～5 min，每部位1～2次。所有患者均用波士顿科学公司提供的外径为8、9、10 mm的气道三级球囊导管进行球囊扩张术。所有患者球囊扩张术前均经过正规抗结核药物治疗，并且痰菌阴转。接受抗结核药物治疗时间在1.5～12个月，抗结核药物治疗方案均按照初治菌阳肺结核给予H-R-Z-E方案治疗[7]。

五、观察指标

记录两组患者进行首次球囊扩张治疗时接受抗结核药物治疗的时长、行球囊扩张后的即时有效率；气道扩开所需的平均扩张次数，扩张后出血、胸痛、肉芽增生等并发症的发生率； 6个月后随访观察两组患者气道再狭窄的发生率。

六、定义及疗效判断

气道瘢痕是创伤过度修复的结果，主要与细胞外异常胶原成分过度沉积及正常生理组织结构破坏紊乱有关[8]。球囊扩张即时有效指被扩张的狭窄气道在第一次球囊扩张后就产生比较明显的纵向撕裂痕，狭窄部位直径较扩张前明显扩大，外径4.9 mm的普通支气管镜可以通过扩张部位。再狭窄是指扩张术后随访观察6个月期间，狭窄的左主支气管管径回缩到扩张前水平甚至较前更狭窄。痰菌阴转是指随着抗结核药物治疗，患者痰涂片检查由最初的阳性变为阴性，且连续2次以上均为阴性检测结果。

七、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料用“率(%)”表示，两组比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

A组患者32例，接受抗结核药物治疗方案“H-R-Z-E”治疗1.5～5.0个月，平均治疗(3.5±0.5)个月后接受首次球囊扩张术。B组患者30例，接受抗结核药物治疗9～12个月，1例患者完成疗程后间隔1年接受首次球囊扩张治疗，平均治疗(10.2±0.8)个月接受首次球囊扩张治疗。A、B两组球囊扩张的即时有效率分别为93.8%、73.3%；平均扩张次数分别为(3.0±0.6)次、(6.0±1.6)次；扩张术术后6个月随访的再狭窄率分别为10.0%、27.3%；出血、肉芽增生、胸痛并发症的发生率分别为59.4%和50.0%、31.3%和33.3%、21.9%和26.7%。详见表2。 A、B两组患者球囊扩张后胸闷、气促症状均得到不同程度的缓解，均未出现术后发热、病灶播散、病情进展等不良事件。

讨 论

目前，球囊扩张治疗结核性气道狭窄的最佳时机并未形成高度统一的认识，《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[9]中仅仅指出“既不能操之过急(如急性炎症期)也不能延误扩张机会(如气道完全闭锁)”。而这是一段宽泛的时间概念，到底什么时候进行狭窄气道的球囊扩张治疗是最佳的?有文献报道，球囊扩张治疗操作简单，远期并发症较少，但作用不持久，易复发，对气道软骨结构和功能要求高，适合良性病变的治疗[10-12]。国内有研究认为球囊扩张是治疗良性瘢痕性气道狭窄的最主要技术[13]。结核性气道狭窄作为国内良性气道狭窄的首要病因，临床上有很多气管支气管结核的患者随着抗结核药物治疗过程中痰菌阴转、症状缓解，气道狭窄却随之而来。由于结核病导致气道狭窄的过程缓慢，早期症状非常隐匿，患者出现明显胸闷、气促症状时，往往已经气道狭窄严重甚至气道闭塞，从而失去球囊扩张治疗的最佳时机。有学者认为，气道狭窄形成主要包括以下3个过程：首先，组织损伤后早期可因炎症物质释放出现炎症反应；其次，组织损伤后修复过程中局部会出现大量异常成纤维细胞活动，瘢痕局部成纤维细胞的聚集，以及瘢痕收缩和细胞外基质合成发生了显著变化；最后，促纤维化与抗纤维化过程发生了明显的倾斜，在本质上加强了成纤维细胞的活性，并导致了创伤的不良愈合[14]。

本研究表明，支气管镜下表现为恢复期改变的A组患者行球囊扩张后的即时有效率高达93.8%，高于镜下表现为瘢痕期的B组患者(73.3%)，与《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[9]中提到球囊扩张近期成功率高达70%～90%相符。苏柱泉和李时悦[15]报道，良性气道狭窄球囊扩张术后再狭窄的发生率高达40%～70%；本研究中A、B两组球囊扩张后随访6个月再狭窄发生率分别为10.0%和27.3%，与文献[15]报道的差别较大。分析原因如下：本研究中两组患者狭窄长度3～5 cm组偏少，狭窄严重程度>90%共6例，球囊扩张术后再狭窄的发生率的高低直接与患者疾病严重程度呈正相关；而本研究纳入的重度狭窄患者比例较少，可能是导致与文献报道差异较大的原因之一。本研究表明，A组与B组球囊扩张即时有效率和平均球囊扩张次数、术后6个月再狭窄率差异均有统计学意义，而两组患者术后发生出血、胸痛、肉芽增生等并发症的发生率差异均无统计学意义，说明选择结核性气道狭窄恢复期行球囊扩张术，即时有效率高，平均球囊扩张次数少，术后6个月再狭窄率低，并发症发生率与瘢痕期相当。A组患者平均接受抗结核药物治疗(3.5±0.5)个月，B组患者平均接受抗结核药物治疗(10.2±0.8)个月。提示在抗结核强化治疗结束后，狭窄气道支气管镜下通常为恢复期表现；而在接近抗结核药物治疗全疗程的终末期，狭窄气道支气管镜下通常为瘢痕期表现。

治疗过程中，对于狭窄程度重，多段、多处狭窄或者狭窄长度长达5 cm(左主全程)的支气管结核患者，近端狭窄气道的镜下表现可能与远端狭窄气道表现不一致。本研究可以推测，对于球囊扩张的最佳时机，主要以需要被扩张的狭窄气道的镜下表现为依据判断，如果近端气道狭窄段(处)处于治疗后恢复期，患者有球囊扩张指征，就应及时针对此段进行球囊扩张术，扩开近段狭窄的气道后，观察远端气道的情况，选择合适时机逐步向远端扩张。如果远端狭窄气道镜下表现为急性炎症期改变，如黏膜充血、糜烂、干酪样坏死物附壁、肉芽组织增生，以及较多脓性分泌物潴留，则应通过支气管镜清除分泌物及坏死物后，加强局部抗结核药物雾化吸入治疗，必要时要联合冷冻治疗等手段，以便尽快让气道的急性炎症期表现消退后再行球囊扩张治疗。在此期间应定期进行支气管镜随访，避免过于狭窄的远端气道闭塞，失去球囊扩张的机会。

本次研究中B组中有1例患者虽然已经完成1年多的抗结核药物治疗，近端狭窄气道为瘢痕期表现，但球囊扩张后却发现远端气道仍有少量干酪样坏死物附壁、管壁黏膜充血、红肿等急性炎症期表现，考虑与气道狭窄导致引流不畅等因素有关。狭窄气道处理不及时将成为结核病治疗失败、复发的隐患。由此可见，气管支气管结核狭窄气道的球囊扩张治疗非常重要，可以改善远端肺组织的通气和引流，时机得当的球囊扩张治疗不仅局部效果良好，而且治疗成功率高，结核病远期复发的可能性小。

综上所述，球囊扩张的时机宜选择狭窄气道支气管镜下表现为恢复期，而不是通常认为的瘢痕期(即气管支气管结核急性炎症消退后，气道成熟瘢痕形成前的一段时期，通常为规则有效抗结核药物治疗的3～6个月的这段时期)。在气管支气管结核患者抗结核药物治疗过程中，需要及时进行支气管镜随访，以便选择狭窄气道行球囊扩张治疗的最佳时机，以减少扩张次数，节约治疗费用，减轻患者痛苦及经济负担。