髋臼骨折手术入路的恰当选择

朱仕文 吴新宝 王满宜

髋臼骨折的治疗是创伤骨科领域的一个难点，原因在于髋臼的解剖位置深，分型复杂，手术入路的选择较为困难。如果手术入路选择不恰当，在术中骨折的暴露不充分，骨折的复位和固定就会非常困难。髋臼骨折的复位质量差，会导致早期创伤后关节炎的发生，从而影响关节功能。因此，选择恰当的手术入路治疗髋臼骨折非常重要。

一、髋臼骨折常用的手术入路

按照Letournel和Judet骨折分型，髋臼骨折分成5个简单骨折类型(后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折以及横断骨折)和5个复合骨折类型(后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、T形骨折、前方伴后方半横形骨折以及双柱骨折)。

由于不同的骨折类型损伤的解剖部位各异，临床上需要相应的手术入路加以暴露。经典的治疗髋臼骨折的后方手术入路是Kocher-Langenbeck(K-L)入路；传统的前方手术入路是髂腹股沟入路(ilioinguinal approach)；涉及髋臼前后两个柱的复合骨折或是陈旧骨折需要扩展的髂股骨入路或前后联合入路进行手术。近些年来改良的Stoppa入路、腹直肌旁入路作为前方入路，被部分骨科医生使用，治疗相应类型的髋臼骨折[1-5]。

二、选择髋臼骨折手术入路的原则

骨科医生选择的手术入路，应该允许医生充分的暴露骨折端，便于关节面的解剖复位和固定，恢复髋臼和股骨头正常的匹配关系。选择髋臼骨折手术入路的决定因素包括：(1)骨折类型是最重要的决定因素。如果前柱或前壁骨折选择后方入路，术中将无法获得好的复位结果。(2)局部软组织条件也会影响手术入路选择。如果髋关节外侧有软组织挫伤或剥脱伤，对于复合类型的髋臼骨折，尽可能通过前方入路进行手术，以避免术后感染。(3)损伤到手术的时间，新鲜骨折可以选择单一入路进行手术，而陈旧骨折往往需要联合或扩大的手术入路。(4)要考虑到不同手术入路并发症发生率是有差异的。例如：扩展髂股骨入路以及后方K-L入路，术后异位骨化的发生率较高，因此对于可能通过前方入路解决的复合类型髋臼骨折，尽可能经前方入路进行手术。在上述这些因素中，骨折类型是最重要的决定因素[6]。

三、简单类型髋臼骨折手术入路选择

在简单骨折类型中，后壁或后柱骨折只损伤了髋臼后方结构，通过K-L入路可以对后壁、后柱骨折提供很好的暴露。有些病例后壁骨折线向臼顶的近端及前方延伸，术中需要通过大转子的二腹肌滑动截骨来扩大暴露范围，以获得后壁骨折的精准复位。

前柱或前壁骨折只是损伤了髋臼前柱，理想的手术入路是髂腹股沟入路。单纯的前壁骨折还可以选择腹直肌旁入路[3-5]。有些高位的前柱骨折也可通过髂股骨入路来完成手术。

横断骨折是一条骨折线把整个髋臼分成了近端和远端两个部分。横断骨折的手术入路选择，主要是要分析骨折线的高低以及前后柱的移位程度。绝大多数横断骨折可以选择K-L入路完成手术；在横断骨折中骨折线高以及前柱移位程度大的情况下，可选择前方髂腹股沟入路进行手术。横断骨折伤后超过3周以上，通过单纯的前方或后方入路很难获得满意复位，常常需要经过前后联合入路解决问题。近年来，部分骨科医生通过Stoppa入路，对横形骨折进行了复位和固定，效果也不错[1-2]。

四、复合类型髋臼骨折手术入路选择

与简单类型髋臼骨折相比，复合类型髋臼骨折的手术入路选择更为困难。1990年之前，在治疗髋臼复合骨折时，骨科医生通常会选择扩展的手术入路或前后联合入路进行手术；术中对前后方骨折充分暴露，进而获得骨折的复位[7-9]。Letournel和Judet与Judet[7-8]等提出应用扩展髂股骨入路，Mears和Rubash[9]建议应用反射状入路；经过这些扩展的手术入路，术者可以充分暴露髋臼前后柱，大多数病例取得了良好的功能结果。但是，扩展的手术入路尤其是扩展的髂股骨入路，在术中需要将髂骨外板附丽的肌肉充分剥离才能暴露骨折，手术损伤较大。与单一的前或后入路相比，软组织损伤重、出血量增加；术后感染、神经损伤、外展肌无力、关节僵硬、异位骨化形成等并发症出现的机会也会大大增加[10]。自1990年后，髋臼骨折的手术技术不断提高，相当多的创伤骨科医生认为，大多数新鲜的复合类型髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得治疗[7,11-12]。Helfet和Schmeling[11]报道，采用单一非扩大入路治疗84例复杂的髋臼骨折，术中使用间接复位技术复位骨折，解剖复位率为91%，深部感染率为0，异位骨化发生率为2%。如果复合类型髋臼骨折没能早期手术，到了伤后2～3周就很难通过单一入路完成手术，需要采用扩展手术入路或联合入路进行治疗[8,12-13]。

在复合类型的髋臼骨折中，后壁伴后柱骨折，损伤的只是后方结构，手术时选择K-L入路，即可完成骨折的复位与固定。横断伴后壁骨折手术入路选择的参考因素与单纯横断骨折有相同之处，主要包括：横断骨折线的水平(高低)、前后柱各自的移位程度以及患者伤后的时间。横断伴后壁骨折，因为移位的后壁骨折需要通过后方入路进行复位和固定，因此，大部分横断伴后壁骨折可选择K-L入路。而对于高位的横断伴后壁骨折、陈旧的横断伴后壁骨折，最好取扩展的髂骨股骨入路或前后联合入路，对前柱和后柱、后壁分别进行复位和固定。

前方伴后方半横形骨折，一般情况下前柱的移位较大，而后柱移位较小，采用髂腹股沟入路可以完成手术。也可以选择腹直肌旁入路来治疗前方伴后方半横形骨折[3-5]。

T形骨折的复位比较困难。Matta[13]曾指出，术中通过髂腹股沟入路复位双柱骨折与T形骨折之间有很大的差别，T形骨折的复位尤为困难。原因在于发生双柱骨折后，关节囊和髋臼缘仍然连在前后柱骨折块上，可从骨盆内通过关节囊的铰链机制将其复位；而T形骨折，后柱往往从其关节囊止点撕脱，不能通过铰链机制复位。因此，T形骨折的手术入路选择相对较困难，手术入路的选择取决于前后柱的移位程度以及是否伴有后壁骨折。如果前柱移位大，而且不伴有后壁骨折或者后壁骨折块较小，不用手术处理。此时，T形骨折可以通过前方入路进行手术，手术入路可以选择髂腹股沟入路或者是腹直肌旁入路。如果术前影像学资料显示T形骨折的后柱骨折移位明显，或是伴有需要处理的后壁骨折，特别是后方有边缘压缩的情况下，后方的K-L入路则是明智的选择。

双柱骨折的特点是骨折累及前后柱，而且髋臼顶与近端的髂骨完全失去正常的联系。双柱骨折选择手术入路的依据主要是看其前后柱的受累情况和移位程度。如果手术在伤后早期(1周之内)进行时，绝大多数可以通过单纯前方的髂腹股沟入路完成。近年来有很多外科医生尝试通过Stoppa加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折，也收到了很好的治疗效果。在四边体骨折移位大或者四边体粉碎的情况下，选择Stoppa入路更为合适[2,14]；而前壁骨折粉碎的情况下，更适合选择腹直肌旁入路[1,15]。在这3种前方手术入路中，髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路。少数双柱骨折，前柱的骨折无移位或是轻微移位，而后柱的移位大，或伴有移位很大的后壁骨折，这种情况下可以通过K-L入路完成手术。双柱骨折的与其他骨折类型相比，是比较难处理的骨折类型。如果伤后不能早期手术，超过2～3周后，手术难以通过单一前方入路完成，常常需要通过前后联合入路复位骨折。

五、术中注意事项

尽管最近10年来，有相当多的医生采用Stoppa加髂窝入路或是腹直肌旁入路治疗双柱骨折等复合类型的髋臼骨折，但是到目前为止髂腹股沟入路仍然是最经典的前方入路。采用髂腹股沟入路对复合类型髋臼骨折进行复位和固定时，需要注意：第一，术前要对骨折的粉碎程度和移位情况充分了解，分析是否可以通过一个入路解决问题。如果可以通过一个髂腹股沟入路对骨折进行复位和固定，术中可以采取平卧位；对于后柱移位比较大或是陈旧的病例，在手术消毒时，需要将患者置于侧卧位，同时消毒前方及后方术区；其目的是如果在手术时通过髂腹股沟入路，不能很好的复位后柱，就可以随时通过后方的K-L入路对后柱的骨折进行复位和固定。第二，在手术过程中，最重要的解剖步骤是完整的分离髂耻筋膜，将其从髂耻隆起的附丽处剪断。术中还应尽可能松解近端和远端的髂耻筋膜；这样中间窗的软组织会比较松弛，以方便在中间窗口内对后柱骨折进行复位。第三，术中髋关节轻度屈曲位以放松髂外血管。手术结束前要仔细触摸髂外动脉的博动情况，判断髂外动脉是否存在痉挛；必要时在动脉周围注射局麻药以解除动脉痉挛。第四，术中还要保护好股神经及股外侧皮神经。第五，在前柱骨折复位后，不要急于把前柱钢板上所有螺钉固定，因为有些螺钉可能会影响后柱的复位。术中要在中间窗口，触摸后柱的复位情况，用间接复位技术，对后柱复位，用复位钳固定后柱，再对前后柱的骨折进行固定。前柱的钢板固定完成后，可以在外侧窗和中间窗，用拉力螺钉固定后柱。第六，手术中要透视双髋正位、闭孔斜位、髂骨斜位观察骨折复位的情况；还要观察内固定物的位置，特别是检查固定后柱的螺钉的位置，确保螺钉没有进入关节内。

通过后方K-L入路手术时，需要注意的问题是：第一，术前要仔细阅读影像学资料，分析骨折能否通过单纯的后方入路完成复位。如果在术中有加做前方入路的可能，手术时要采取侧卧位，前后两个术区均消毒。第二，术前患者没有坐骨神经的症状，术中不必完全游离坐骨神经。在术中髋关节始终保持伸直位，在复位后柱的过程中膝关节处于屈曲位，以放松坐骨神经，防止神经被牵拉损伤。第三，手术中尽可能不切断股方肌，最大限度的保持股骨头的血液供应。术中取出关节内游离体时，尽可能不再使股骨头脱位，而是通过扩大关节间隙的方法取出游离体，这样也能避免进一步损伤股骨头的血供。第四，术中在坐骨大切迹附近进行操作时，要注意保护臀上血管与神经，尤其是臀上动脉。如果臀上动脉断裂，其近端会回缩到盆腔内，止血会变得非常困难。第五，要保持后壁骨折块与关节囊的联系，以免出现骨折不愈合或后壁缺血坏死。第六，对横断或T形骨折，手术中要通过坐骨大切迹触摸前柱的复位情况；必要时可以用复位钳通过坐骨大切迹，去夹持前柱，纠正前柱的旋转和分离。术中后柱可以用重建钢板固定，前柱可以在后方经皮用长螺钉固定。螺钉的置入需要透视监测出口闭孔位和骨盆入口位图像；也可以借助计算机导航的辅助，以确保螺钉的准确位置，避免伤及血管等重要组织[16]。第七，术中对挫伤的臀小肌进行清创，并在手术后应用非甾体抗炎药预防异位骨化。

髋臼是一个立体结构，不同部位的损伤需要相应的入路去暴露，如果手术入路选择不恰当，术中很难对骨折进行准确的复位和固定。因此治疗团队一定要在术前根据患者的影像学资料，对骨折进行准确的分型，这样才能确定正确的手术入路。手术医生在术前还要详细计划手术步骤，术中才能有条不紊的对骨折进行准确的复位和固定。在术前还应想到在术中可能会遇到的困难以及如何克服这些困难。骨折分型是选择手术入路的重要决定因素，但并不能完全决定最后的手术入路。在术前计划手术入路时，还要考虑到切口局部的软组织情况，分析每个手术入路所能暴露的解剖范围是否能满足复位和固定的需要。手术医生的经验和偏好也是需要考虑的因素，要经过综合的分析后，做出恰当的入路选择。

最后要强调的是：关节面的解剖复位是获得良好功能的前提[10]，只有恢复良好的关节対合关系才能避免过早的出现创伤后关节炎而影响髋关节的功能。对于复合类型的髋臼骨折，为了获得骨折的解剖复位，在手术中不能过分的追求通过单一切口完成手术。对于骨折严重粉碎、骨折移位程度大、伤后时间长的病例，需要计划通过前后联合入路复位骨折，以确保能获得关节面的解剖复位。