论城乡居民基本医保整合中的利益平衡

李国庆，李明玥

(郑州航空工业管理学院 文法学院，河南 郑州 450046)

2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《整合意见》)，旨在结束长期以来我国城镇居民医保和农村居民基本医保分而治之导致的医保体系“碎片化”的局面，促进我国全面医保体系的持续健康发展。在《整合意见》实施后，各省、自治区、直辖市先后启动了各地的整合方案并在本地加以实施，统一的城乡居民医疗保险体系已经基本建立。本文从社会保障法的利益观出发，检视各地医保整合中存在的差异性问题，以期提出解决城乡居民基本医保整合中利益平衡的主要思路与对策。

一、城乡居民基本医保整合概况

城乡居民基本医保体系的建立，对于保障城乡居民公平地享有医疗保险权益、促进整个社会的公平正义、实现城乡经济社会的协调发展具有重要意义。从目前各地的整合实践来看，已经取得了明显的效果。

1.统一覆盖范围

从各地的整合效果来看，除了广东省东莞地区采用了一种整合城镇职工医保、城镇居民医保与农村居民医保的“三制合一”的大一统模式之外，绝大多数地区都是按照《整合意见》的要求，对原有的城镇居民医保和新农村合作医疗进行的整合，形成了统一的城乡居民基本医疗保险体系，基本覆盖了除职工基本医疗保险参保人员以外的所有城乡居民。

2.统一管理机构

从目前管理机构整合的情况来看，绝大多数地区都采用的是将整合后的城乡居民医保归入人社部门的做法，部分地区(例如陕西省)将整合后的城乡居民医保归入卫生部门，也有个别地区(例如福建省)设立了专门的医保办作为整合后的城乡医保的管理机构。

3.统一医保目录

城乡居民医保目录主要包括药品目录和医疗服务项目目录，用以明确药品和医疗服务支付范围。为了改变旧有新农合药品目录涵盖范围较窄的问题，进一步扩大保障范围，各地在整合后均采用城乡居民医保目录向过去的城镇居民医保目录看齐的做法，对医保目录进行了统一。多数省份(例如河南省、河北省等)在本省范围内逐步统一了全省的城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录。

4.筹资模式和保障待遇整合

由于《整合意见》并未提出统一的筹资模式和保障待遇标准，各地在筹资方式和待遇给付上探索出了多种样态，大体可以分为“一制一档”和“一制多档”。“一制一档”是指区域内的城乡居民基本医保在缴费水平和待遇给付水平上采用一个制度一个标准(例如宁夏、河南等)，而“一制多档”则是指城乡居民基本医保虽然采用了一个统一的制度，但设置了多个缴费标准和待遇给付标准(例如天津、重庆等)。“一制多档”采纳的均是定额筹资方式，不同档位的缴费定额不同，通常由参保人自由选择确定。相应地，不同档位参保人的给付待遇水平随着缴费档位的不同也会随之变化(一般缴费高保障待遇高)。从目前城乡基本医保整合的效果来看，目前各地普通门诊的报销比例普遍能达到 50%；住院报销水平基本已经接近或者达到《整合意见》意见提出的“住院费用支付比例75%”的目标。

城乡居民基本医保的整合主要需要解决的，就是要在统一的城乡医保制度框架内，最大程度上调和相关利益主体的利益冲突，以实现普遍性和差异性的统一。贯彻社会保障法“普遍性和区别性竞合”的原则，在赋予全体城乡居民医疗保障权的同时，应“按城乡不同经济水平和生活水平，确定不同类型成员的保障标准”。[1]本文将针对城乡医保整合中可能涉及到的多个利益平衡进行探讨。

二、整合过程中农村居民与城镇居民的利益平衡

(一)不同缴费和待遇模式下的利益失衡

1.“一制一档”模式下的分析

从目前城镇居民医保整合的基本方向上看，在缴费方式上，选择“一制一档”的地区基本采用的是原新农合缴费标准向原城镇居民缴费标准靠拢的做法，以提高个人缴费部分的缴纳额度。但是实践中产生了很多问题。首先，个人缴费额度的逐年攀升，严重抑制了农村居民参保的积极性。从笔者调研的河南省郑州市、平顶山市、南阳市等地的农村居民的情况看，部分经办机构人员与农村居民均反映每年提高的个人缴费部分已经影响到了农村参保居民的缴费意愿。对于原本就收入较低的农村居民来说，面对激励措施的变弱和缴费压力的增加，一定程度上会“用脚投票”，作出拒绝参保的逆向选择。其次，“一制一档”采用的所有参保对象缴费与统筹待遇标准统一的方式，极易导致农村医保统筹资金倒贴城市的现象出现。从既有研究数据的分析可以看出，在医疗保健开支方面，农村居民却远落后于城市居民。[2]由于每年缴纳的医疗基金是在城乡统筹区域统筹使用的，农民就近选择农村医疗服务机构，农村医疗服务价格相对较低，其结果可能会导致农村居民人均缴纳的保险费与人均医保基金支出的占比反而高于城市居民，出现奇特的倒贴现象，造成“城乡医保整合中农村补贴城市的逆向再分配。”[3]

2.“一制多档”模式下的分析

在选择“一制多档”模式的地区，大多采用提供多个缴费档次给参保人进行选择，高缴费档次对应高待遇给付水平，进而形成了“一制二档”、“一制三档”、“一制四档”甚至“一制五档”。应当说，“一制多档”模式考虑了城乡医保制度整合中影响因素的复杂性，以较为灵活的制度设计满足了不同参保人群的需求，是现有整合阶段较为适宜的一种模式选择。

然而，多档制的存在，受制于现有城乡二元经济发展水平的不均衡，也容易产生隐形的不公平和利益分配中新的不均衡。首先，我国城乡居民的收入不均衡严重了影响了城乡居民在投保时的缴费能力和参保需求。收入相对较低的农村居民通常会选择缴费较低的档次进入医保体系，造成高收入参保的城市居民和低收入参保的农村居民的待遇差异加大，使医保整合的公平性目标落空。“这种整合方案使收入水平与保障水平呈正相关，很容易使不同收入阶层之间出现医保碎片化。”[4]其次，由于存在多个档次的选择性，也易引发道德风险。慢性病病人和长期患病者可以利用档次的可选择性特点，根据自身需要的变化变换投保档次，在不同时期选择不同档次，损害了医保体系的整体公平性。最后，整合后的城乡居民医保依然并非强制投保，违反了社会保险法的“强制保险”原则，使保障水平在参保人群之间呈现明显的差异性，也不利于未来与实施强制缴费的城镇职工医保体系的统合。可见，“一制多档”的问题，主要是由城乡发展不平衡、参保人群的收入不均衡产生的，其表现形式主要体现为城镇居民与农村居民的利益分配不均衡。

(二)城乡居民利益不均衡下的制度调整

从以上分析可以看出，多档制由于背离了公平性普惠制医疗保险的根本要求，只能作为过渡的整合措施阶段性使用。但是，在既有制度框架内，可以通过机制的调整，来进一步优化利益的分配，尽可能达到系统内的帕累托最优。

1.在分档缴费模式下改造医保待遇支付项

为了在分档缴费和医保待遇之间建立起良性的平衡，应将医保待遇根据缴费档次的不同设定统一支付项和差别支付项，进一步细分医保待遇的给付类型。对于城乡居民经常享有的普通门诊医疗和住院医疗，无论城乡居民选择何种档次缴费，均无差别地享有统一标准的医保待遇，即普通门诊和住院医疗构成统一支付项；对于门诊慢性病和重特大疾病医疗，则应设定与缴费对应的报销档次，根据缴费档次分别享有有差别的医保待遇，即门诊慢性病和重特大疾病医疗构成差别支付项。在2015年国务院发布《全面实施城乡居民大病保险的意见》之后，各地均已经建立起了城乡居民大病保险制度，实现了城乡居民大病医疗的“二次报销”。将重特大疾病医疗列入与缴费档次挂钩的差别支付项，有利于与现有大病保险制度的衔接，也可以根据参保居民的收入和缴费能力，相应提高医保待遇的给付水平，缩小不同缴费居民的医保待遇差距。

2.完善“一制多档”制度内的配套改革

在对城乡医保待遇支付项改造的基础上，还应同时在制度内进行其他配套改革。第一，应进一步明确并严格限定不同缴费档次之间选择的转换条件。从缴费期间条件、既往病史等方面限制参保人在不同缴费档次之间的随意转换，以降低任意变更缴费档次所带来的道德风险问题。第二，确立“强制参保”的基本原则。在“一制多档”模式下，一方面要求统筹区域内的所有满足参保条件的城乡居民均要参保，另一方通过基层经办机构的宣传，向城乡居民普及不同档次缴费的待遇差异和档次转换条件由参保人自由选择，将现阶段的医保强制性与自愿性原则进行结合，为未来的全民健康保险的实施创造条件。第三，进一步完善跨区域就医的结算体系，建立信息化的医疗结算网络，提升跨区域就医的便捷性。

3.对农村地区的医疗资源配置进行倾斜

“一制多档”模式下出现的城乡居民之间利益的失衡，其根源主要在于城乡居民收入的差异，还在于医疗资源在城乡之间配置的不平等，导致实质意义上的均等化无法实现，因此应着眼于医疗与医药改革的同步推进。只有在农村地区不断完善医疗机构的医疗设施，配置优质的医疗服务人员，理顺医保经办机构与医疗服务机构的关系，提升医疗服务机构的诊疗水平，推进医药价格形成机制改革等，才能进一步缩小城乡之间医疗服务的差异，从整体上实现医疗资源在城乡之间配置的科学化和均衡化。

三、整合过程中一般群体与特殊群体的利益平衡

从城乡医保整合的进程来看，整合还涉及到一般性群体与特殊群体之间利益分配的不平衡问题。城乡医保整合中涉及的特殊利益相关主体大体包括：儿童与学生、老年人、流动性人口、特殊困难群体等。

(一)儿童与学生群体的利益平衡

统筹区域内的儿童和在本统筹区域就读的学生(包括中小学生和大学生)，几乎在全国所有地区的城乡医保整合政策中都做了单独的处理。其基本模式是，儿童与学生按照固定额缴费，大多低于统一个人缴费标准(一制一档区域)或者低于缴费的最低档标准(一制多档区域)，但享有统一医保待遇(一制一档区域)或者最高缴费档次对应的医保待遇(一制多档区域)。有学者认为，这种制度选择主要是考虑了中小学生过去参加低缴费高待遇的商业健康险和大学生公费医疗的历史原因，是既得利益的一种延续，“这种照顾制度内某个特殊群体利益的做法，显然不符合制度内所有居民团结互助、风险共担的社会保险原则，损害了医疗保险制度的公平性”。[5]

但是，在笔者看来，在制度内保持儿童学生的低缴费和高待遇，正是基本医保公平性的体现。作为医保体系中的特殊群体，儿童、学生属于无收入人群。社会保险法的“普遍性”原则要求每个国民都普遍地、无例外的享有社会保险待遇的权利。实际上，社会法领域仅仅要求权利与义务的结合，并不要求权利义务的对等。例如社会救助制度就具有权利与义务的单向性。“‘免费午餐’不仅是社会保障制度安排的必要内容，而且是整个社会稳定、协调发展的必要机制”。[6]作为医疗保险涵盖对象的儿童与学生，是当然的弱势群体，应做“区别化”处理，正是社会保险法“倾斜保护”理念的体现。

(二)老年人群体的利益平衡

根据相关数据，2017年底，我国老年人口(60周岁及以上)有2.41亿人，占总人口的17.3%。(1)罗争光.我国60岁及以上老年人口数量达2.41亿 占总人口17.3%，新华网，http://www.xinhuanet.com//2018-02/26/c_1122456862.htm.可以预测到，未来人口的进一步老龄化将给城乡居民医保基金的持续性健康运行带来巨大压力。与中青年人群相比，老年人的发病频率和医疗费支出都要更高。一方面，老年人是我国医疗保险的重点倾斜保护对象，需要特殊对待；另一方面，在老龄化社会的压力下，若采取过度的政策倾斜，又会危及医保基金的安全运行。因此，在城乡医保整合的框架下，如何处理老年人的医保利益会成为一个长期化的课题。

对于老年人这个特殊群体医疗健康权的保护，各地在实践中已经积累了一定的经验。例如，上海市的“一制多档”模式是以年龄作为标准来进行分档的，60周岁以上的老年人依据年龄被列入两个档次，分别是60-69周岁和70周岁以上。根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》，60周岁以上的老年人个人缴费比例低于60周岁以下的中青年人，且70周岁以上老年人的个人缴费部分低于60-69岁；在医保待遇方面，老年人的门诊急诊和住院待遇在分级诊疗中的支付比例在所有缴费档次中最高。“上海模式”采用年龄作为档次划分依据也体现了医疗保险应有的强制性，是一种有益尝试。在城乡医保整合过程中，对老年人特殊群体的适度利益倾斜，体现了国家和政府对老年人的关爱，也符合社会保险法的基本法益。

(三)流动性人口的利益平衡

随着我国新型城镇化进程的加快，在城乡之间存在着大量的人口流动，带来最为突出的问题就是“身份识别”。城乡医保基本采用的是以“户籍”作为投保依据，地域管辖的特征明显，但同时又鼓励外来务工人员与大中小学生以居住证为依据在本地投保。投保标准的不一，一定程度上造成了大量重复投保、断保和漏报的发生。另外，大量流动性人口跨区域和跨行业的流动，增加了城乡医保在不同区域转接的障碍。城乡医保由于不设个人账户，统筹账户的医保基金无法在区域间自由转移，造成转入地区统筹账户支付压力增大。

城乡居民医保体系的整合，本身就是要打破城乡居民的身份藩篱，消除因城乡户籍分割而形成的歧视，以适应人口流动性的新要求，不能因为流动性的原因就剥夺或者限制居民当然享有的医保利益。因此，在进一步深化户籍制度改革的基础上，应彻底取消“农业户口”与“非农业户口”的性质区分，全面建立居住证制度；逐步实现以身份证为主作为城乡居民医保的投保依据，并尽快提高城乡医保的统筹层次，实现医保信息的共享；进一步畅通不同区域、不同性质医保之间的转接机制，探索建立参保人群跨区域流动时的医保基金之间的分配方案和补偿方案，实现参保人员地点流动情形下的医保待遇的可转接、可持续。

(四)特殊困难群体的利益平衡

城乡医保中的特殊困难群体，主要指城乡居民中的建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童、低收入重度残疾人等。首先，应予以明确的是，在我国对于特殊困难群体的物质帮助，并非社会保险制度的主要任务，主要依靠社会救助制度的实施来加以解决。但是，特殊困难群体是典型的弱势群体，疾病的威胁是其面临的主要生存障碍，极易发生“因病致贫”“因病返贫”，需要在制度中特别对待。

实践中，在“精准扶贫”的政策下，各地所开展的医保扶贫在扶贫工作中发挥了非常重要的作用，在制度上也有创新。比如，在“城乡医保”和“大病保险”的基础上，河南省创设了“困难群众大病补充保险”制度，将建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障者纳入保障对象，并逐步延伸至儿童、低收入重度残疾人等困难群众；在筹资制度上，确立省级统筹，完全由各级财政按比例负担筹资；在支付制度上，按照医疗费用高低分段确定支付比例，对超过“大病保险”报销的支付部分，由“困难群众大病补充保险”实施“第三次报销”；在结算制度上，困难群众在定点医疗机构住院治疗实现了基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险等费用一站式结算。应当说“河南模式”嵌入了“扶贫”要素、打通了医疗保险与医疗救助之间联系的任督二脉，体现了社会保障法生存权保障的基本理念。

解决城乡医保体系中的特殊群体利益问题，归根结底还是要回到医疗保险与医疗救助的衔接上来。医疗救助制度解决的是特殊困难群体的极度贫困问题，是社会保障制度的底线性公平；而医疗保险制度则是利用保险原理，通过互助共济和社会调剂，来保障社会成员的基本健康权益。理想情况是充分考虑两个制度之间的互补、渗透，实现健康扶贫与精准扶贫的有机衔接。在我国，医疗救助与医疗保险在业务归属上分属民政部门和人社部门，因此需要中央政府或者地方政府统一地制定特殊困难群体的医疗政策，统一“特殊困难群体”的认定标准；同时充分发挥医疗保险的保险属性，采取政府购买服务的方式适度引入商业性保险机构，充分发挥市场机制的作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行的效率和质量。而对于医疗救助而言，应特别强化国家与社会救助的法定化特征，突出它的最低保障性，形成与医疗保险制度的功能错位。

四、整合过程中个人利益与社会利益的平衡

(一)城乡医保整合中个人利益与社会利益的关系

社会保障法实质上是对收入分配的一种社会调节，是国家对市场分配结果进行矫正的一种再分配，其必然要求对个人利益与社会利益之间的关系进行平衡。

利益法学的代表性人物庞德认为：利益，也就是从人类社会中的个人提出的请求、需求或需要。[7]利益法学认为，利益具有主观性，利益的主观性是从利益主体来说的，对于利益主观性的承认，是对人的主观性的承认，是对人的需求多样性和人格尊严的尊重。利益法学同时认为，利益也具有客观性，利益的客观性体现在利益的社会性上，利益的客观性为利益的主观性提供了评价标准。“作为利益保护和规范利益冲突的法律，核心即在于选择和确定所要保护的利益，或需要优先保护的利益，划定权力规制和个体自由的界限”。[8]法律所保护的利益，在本质上是个人利益，但法律保护的又不是单纯的个人利益，其通常是作为社会利益的个人利益。作为社会整体利益的社会利益，是绝大多数人的利益，是代表全体社会成员整体社会安全的一种诉求满足。

城乡居民医保保障的是全体城乡居民基本健康权，其利益落脚点是全体城乡居民的个人利益。但基本医疗保险法律所保护的，又不仅仅是居民个体的健康利益，而是符合绝大多数城乡居民健康福祉增进的长远利益和根本利益。医疗保险法律制度中的社会利益，既是城乡居民个人内在基本健康需求多样化的统一，也凝结了整个社会对利益正当性的评价。基于利益本身具有主观性和客观性的特点，整合中也必然存在双方的冲突。一方面，城乡基本医保制度的整合是以个人利益与社会利益的冲突为基础建立的，另一方面，城乡基本医保制度的整合也在不断地协调着个人利益与社会利益的冲突。

(二)城乡医保整合中个人利益与社会利益的调和

作为社会利益的代表者，政府在城乡居民医保整合中扮演着特殊的角色，拥有多重身份。(1)作为改革方案的设计者，中央和地方政府通过顶层设计来制定全国和地方的城乡医保整合政策；(2)作为执行者，政府推进城乡医保政策的实施，管理医保基金，负责医保资金的筹措和支付；(3)作为医保资金的负担者，政府以财政资金承担着大部分医保支付；(4)作为协调者，政府统筹安排本地方医保资金的使用，在不同区域之间进行余缺调剂；(5)作为监督者，政府监管医疗服务机构的医疗服务，监督医保基金的运行。

从利益法学的角度分析，政府及医疗保险的行政机关和经办机构，一方面是社会利益的代表者，另一方面则更多的以义务主体的面貌出现的，承担着“授益主体”的责任。政府在城乡医保整合中的这一特性，决定了必须要通过法律的手段来对政府的行为进行规范，强化其义务属性。“政府作为民意支撑的组织是公共利益的最主要的提供者、代表者和维护者，但在规范机制缺位时也是公共利益最大的潜在侵害者”。[9]应严格按照法治原则，明确规定权利义务，划定政府行为的边界。“种种相互冲突的利益，无论是个人利益还是社会的利益。这在某种程度上必须通过颁布一些评价各种利益的重要性和提供调整各种利益中途标准的一般性规则方能实现”。[10]

以利益观的视角来看，解决的根本路径是要建立一个完全法治化的基本医疗保险制度。在中央政府已经设立国家医疗保障局，新医保体制逐步形成的背景下，统一医保规则的制定权已经有了明确的基础。随着城乡居民医保整合改革的深入，应加快《社会保险法》的修订工作，以整合型基本医保立法的思路来制定基本医保改革的细则，将管理体制、医保征缴、待遇给付、医疗服务、基金监管等核心要素纳入到统一的实施机制之中，实现基本医疗保险制度整合的完全法治化。