浅谈凶险性前置胎盘的围手术期处理（综述）

文 哲

我国的剖宫产率偏高，特别是在实行二孩政策后，既往已行剖宫产并再次妊娠及分娩，导致凶险性前置胎盘的发生率不断上升[1]。因凶险性前置胎盘的发病急骤，且对母婴的生命健康存在较大危害，所以分析其围手术期处理原则，对于凶险性前置胎盘高危产妇的早期诊断有利，且利于及时采取相关措施，以期保护母婴的健康安全。

1 凶险性前置胎盘的概念和高危因素

凶险性前置胎盘主要指的是有剖宫产既往史，且此次妊娠属于前置胎盘，同时胎盘附着在原子宫的切口瘢痕位置，并伴随胎盘的植入[2～3]，系引发产前、产时、产后大出血最主要的原因，该症出血凶险，且是常出现休克或者弥漫性血管内凝血等能够危及患者生命的一种严重并发症。剖宫产和前置胎盘以及胎盘植入具有高度的相关性。疤痕子宫者再次妊娠增多情况下，凶险性前置胎盘的发生率也会随之上升。

凶险性前置胎盘年龄在35岁及以上年龄的高龄产妇发生率（4.78%）高于年龄在35岁以下产妇（0.25%）。李荣等[4]报道，剖宫产次数为2次及2次以上的产妇，其凶险性前置胎盘的发生率是3.90%，剖宫产次数为1次及未予剖宫产者凶险性前置胎盘的发生率是0.19%，两者差异有统计学意义（P＜0.01）。同时，该研究还显示，产妇有人工流产史者，其凶险性前置胎盘的发生率是0.56%，产妇无人工流产史者凶险性前置胎盘的发生率是0.30%，两者对比差异有统计学意义（P＜0.01）。

2 凶险性前置胎盘的围手术期处理

2.1 凶险性前置胎盘的术前评估 ①对凶险性前置胎盘在术前需要实施评估[5]，临床中应用比较多的为超声检查，分级标准为：胎盘和子宫间隙消失，但胎盘实质内胎盘和子宫肌层间没有明显的血流信号出现为Ⅰ级；超声见广泛胎盘实质内无回声区较多且不规则，血流信号丰富，子宫胎盘没有清晰的界限，子宫下段有胎盘植入，但没有穿透子宫肌层的征象为Ⅱ级[6]；超声影像是在Ⅱ级基础上见血流信号累及宫颈管，宫颈变短、增宽为Ⅲ级；Ⅳ级，胎盘将子宫壁穿透，甚至到膀胱及宫旁等，超声影像是在Ⅲ级基础上，膀胱子宫浆膜界面显示有众多凹凸不平的血管、膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入宫颈结构不清[7]。②临床中广泛应用的还有凶险性前置胎盘术中分级诊断标准。胎盘在子宫下段发生黏连为Ⅰ级；子宫下段出现胎盘植入，但没有将肌层穿透为Ⅱ级；宫颈管出现胎盘植入，但没有穿透到宫颈管外为Ⅲ级；胎盘将子宫壁穿透甚至到膀胱及宫旁等为Ⅳ级[8]。

2.2 凶险性前置胎盘的术前准备 ①大量备血：同型红细胞及血浆的准备，根据出血量一般平均为2000～3000 mL。②留置深静脉穿刺或动脉导管，便于大量输血。③输尿管支架的放置，根据植入面积及范围选取。④球囊的放置。⑤止血带的准备。⑥多科联合会诊的重要性[9]。

2.3 凶险性前置胎盘的术中处理 ①麻醉：全麻+插管。②切口：纵切，大切口。③入腹后再次评估。观察血管的走向，胎盘边缘位置（一般取其上缘横切口打开子宫），可疑穿透或植入的部位及范围。④放置止血带（或球囊）团队的再次分工，术者负责娩出胎儿的同时，二助、四助分别负责钳夹上下切缘。一助协助术者放止血带。⑤若有保留子宫意愿者，可用止血纱巾帮助剥离胎盘，遇到植入或黏连严重处，锐性分离，保留部分胎盘，并局部缝合止血（尽量不损伤内膜）直至完全剥离胎盘[10]。⑥应用欣母沛等促进子宫收缩药物。⑦若下段过于薄弱，可参照（宫颈提拉式压迫缝合）加强收缩，此时评估出血量。⑧松开止血带（或球囊），再次评估出血，若创面难以止血，出血量达2000～3000 mL，考虑切除子宫。⑨上止血带或打开球囊，依次切除子宫。⑩术中监测生命体征，及时评估出血量并输血。能保留子宫者，术中可放置子宫下段水囊压迫止血，（可留24 h，优于塞宫纱）放置腹腔引流，避免子宫切口渗血（子宫乏力时）。

2.4 凶险性前置胎盘的术后处理 因患者一般术中出血量多，生命体征容易波动，且实行大量输血，术后防止各脏器的损伤，首选转入ICU观察。①抗感染（二线用药）[11]。②水电解质平衡。③生命征。④防止肾衰、DIC等[12]。

3 凶险性前置胎盘处理的策略分析

3.1 产前诊断 在检查方法上，当前作为热点研究的包括彩色多普勒超声、磁共振及血清学标记物。临床中应用最为广泛的辅助检查即为彩色多普勒超声[13]，其经济、无创、无电离辐射，对胎盘植入的敏感性较高。

3.2 术中出血、止血 在术前需对患者胎盘植入的部位以及严重程度准确把握，制定相应的手术预案，术中做好针对性的止血措施[14]，根据临床分级，Ⅰ、Ⅱ级患者，子宫动脉上行支为胎盘剥离面出血的主要来源，采取一般措施和宫腔填塞、子宫动脉上行支结扎等；Ⅲ级患者胎盘植入，子宫颈在剥离胎盘后，宫颈收缩能力不足，另外由于空间狭小，对出血点很难确定，给缝扎止血造成很大的难度[15]。术中如果只采取一般措施和子宫动脉上行支结扎进行止血，则无法有效地控制子宫动脉下行支来源出血，对于很难止血的患者，需要考虑将子宫切除。Ⅳ级患者，胎盘穿透子宫至浆膜层甚至宫旁组织，具有出血迅猛的特点，如果盲目的将胎盘剥离，易导致致命性大出血的发生，若考虑采用人工对胎盘进行剥离则需要将子宫下段用止血带捆扎起来，在对两侧子宫动脉血流进行阻断后，采取可控的人工剥离胎盘，对出血量加以控制。一旦有胎盘剥离困难、出血量增加的情况发生，则要立即进行子宫切除，以使患者的生命安全得到保障。

综上所述，凶险性前置胎盘的管理需要多学科协作，它的过程是动态的，在选择处理方法时，要对各种因素全面考虑，以便制定个性化的方案。