保留乳头乳晕并腹壁游离真皮脂肪瓣乳房重建术1例的护理

杨娟娟 刘迎春

乳房是女性形体完美的重要器官，传统切除乳房的改良根治手术使患者面对失去乳房的生理和心理的创伤。乳房重建手术不仅保留了乳腺癌患者身体上的完整，也弥补了心理上的缺失，大大提高了患者的生存质量。研究表明，此种术式适用于乳房体积较小，无乳头、乳晕、乳房皮肤病变损伤，肿瘤未处于乳房中央区域的患者[1]。

1 病例资料

1.1 一般资料 女，35岁，因“发现右乳两肿块半年”，于2018年2月26日在本医院门诊右乳外下象限切口切除7点和10 点方向肿块，术后病理为“右侧乳腺低级别乳头状导管原位癌”。灰黄组织2块，大小0.8 cm×0.6 cm（10点）和1 cm×1 cm（7点）。入院诊断：右乳多灶性导管原位癌。查体：双乳外观正常，右乳外下象限可见手术疤痕，无明显红肿破溃，局部未扪及肿块。

1.2 术前影像病理检查 肺部CT、肝脏B超、骨扫描未见异常，提示无癌细胞转移。2018年3月1日术前超声显示：乳腺腺体中心部厚右8 mm，左8 mm。右乳见数个低回声，较大的位于7点钟方向，约18 mm×12 mm低回声，边界尚清，不规则，边缘见毛糙，内见多个强回声点，CDFI：其内未见明显血流信号，腋窝未见明显肿大淋巴结。病理诊断：右侧乳腺浸润性癌，Ⅲ级（1.5 cm×1.1 cm）。巨检：灰白灰黄组织4.5 cm×3 cm×3 cm，切面见灰白肿块1.5 cm×1.1 cm，质地硬。镜检：癌细胞异性，核大深染，巢片状排列，灶性坏死。

1.3 术前准备 ①术前访视：术前病情分析及临床策略患者病理提示右侧乳腺低级别乳头状导管原位癌，诊断为多灶性早期右乳癌，体积小，有手术指征。患者表达出强烈的乳房外形保留意愿。行“右乳皮下腺体切除+右腋窝淋巴结清扫+下腹部真皮脂肪瓣移植术”。②术前体表标记。③物品准备：常规乳腺手术器械两组，乳癌补充器械，血管器械，血管缝线、注射器等。仪器：高频电刀、双极电凝、无影灯两路。

1.4 手术过程 ①麻醉后取平卧位，0.5%碘伏消毒铺巾，作放射状约1 cm长切口，切除肿块送术中快速病理提示：右乳浸润性癌。②在右乳乳晕区皮下多点注射美兰，等待10分钟后，取右乳外上象限靠近腋窝处作约6 cm长的弧形切口，仔细游离，见有蓝染的淋巴管，循淋巴管仔细游离，找到3枚蓝染前哨淋巴结，送快速病理提示：反应性增生，考虑无腋窝淋巴结转移。切除乳头下方基底部组织送快速病理提示未见癌转移，遂行保留乳头及乳晕的皮下腺体切除术。③仔细游离皮瓣，内侧达胸骨旁，上达右侧锁骨下，下达腹直肌前鞘，外达背阔肌前缘，沿胸大肌完整切除右侧乳腺腺体，切除胸大肌筋膜，彻底止血。④根据切除的乳腺腺体面积，在腹壁脐下作横切口长约10 cm，切除约10 cm×9 cm真皮脂肪瓣，翻转后填充于右侧乳房皮瓣下并整形固定。⑤彻底止血后，右乳、右侧腋窝及腹壁放置引流管并固定，逐层缝合手术切口。

1.5 术后护理 ①乳房切口：用无菌纱布覆盖，胸带加压包扎，腋窝处垫纱布防止磨损皮肤，注意力度的控制，过紧影响血供及呼吸，过松达不到加压止血的效果。患者术后3天拔除乳房内侧引流管，腋窝处的引流管术后10天拔除。②腹部切口：应用腹带进行加压包扎，术后连续3天引流量均在10 mL以下可以考虑拔管，患者术后5天拔除腹部引流管。

2 结 果

患者一般情况尚可，查体无特殊，于2018年3月12日遵医嘱出院。2018年3月28日门诊复查后，于肿瘤化疗科入院接受右乳腺癌术后化疗。查体神清，PS0分，疼痛评分0分，浅表淋巴结未及，皮肤不黄，双肺呼吸音清，右胸壁术后改变，未及包块，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，脊柱活动自如，病理反射未引出。

3 讨 论

3.1 利用下腹壁游离真皮脂肪瓣对组织的损伤相对较小 真皮层丰富的毛细血管网和胸大肌的愈合能力使得移植的皮下脂肪获得更好的血运[2]。诊断为原发性乳腺癌的患者，部分仍需行全乳房切除术，为减少残缺带来的的心理影响，提议保留乳头乳晕复合体。此术式被认为增加了乳晕后腺体组织局部复发的风险，是广泛的原位成分、激素受体和生物标志物[3]。此术式适合于体积较小的、位于周围位置、没有多中心的肿瘤或预防性乳房切除术[4]。有研究建议行保留乳头乳晕乳腺切除患者应符合肿瘤大小≤4.5 cm、距乳晕≥2.5 cm或乳头中心≥4 cm、乳头乳晕未大量累积（包括出血和Paget病）[3]。

3.2 浸润皮肤或乳头乳晕复合体的癌、炎症性癌和乳头病理性分泌物阳性被认为是此术式的绝对禁忌症 曾有放射治疗、吸烟、糖尿病、近期进行过乳晕周围或乳晕下手术和乳房体积较大（乳头乳晕复合体到乳房下褶皱距离＞8 cm）被认为是相对禁忌症[5]，患Paget 病或乳头毛囊受累者也不适宜做。本例手术中，切除部分乳晕基底区组织，未发现有肿瘤组织，且肿瘤为早期，体积较小，故适合行保留乳头乳晕的乳腺全切除。乳头乳晕发生坏死是保留乳头乳晕的乳腺全切除术较为严重的并发症之一。患者因素、重建方法、手术前后判断以及切口位置等的选择可以降低这种缺血坏死并发症的发生[6]。本例患者手术切口选择放射状切口没有选择环绕乳晕的弧形切口，术后切口愈合好，没有发生乳头乳晕坏死。

3.3 自体游离真皮脂肪瓣是目前整形美容外科安全性的填充材料 自体游离真皮脂肪瓣有来源广泛、应用广泛、组织相融性、安全性和无排斥反应等优点，已广泛应用于面部软组织缺损、填充矫正眼窝凹陷、鼻根鼻背整形和乳腺癌乳腺切除后立即重建等。考虑到手术和术后护理等方面，游离真皮脂肪瓣多取自腹部、臀部与大腿前外侧等脂肪较厚的部位[7]。日本乳腺癌学会的美容评估也显示，应用游离真皮脂肪瓣的所有病例均获得优秀或良好的结果，有较好的临床应用价值[8]。研究发现，尽管应用自体游离真皮脂肪瓣排斥反应较小，术后并发症仍难以避免，如皮肤坏死、创面愈合延迟、脂肪坏死、液化、流出、感染等[9]。

综上所述，植入游离真皮脂肪瓣患者行前哨淋巴结活检与行腋窝淋巴结清扫相比较，前者有较好的脂肪比例维持[9]。应用游离真皮脂肪瓣行乳房部分切除后即刻重建，对身材苗条、早期诊断为内上象限区的乳腺癌效果较好。由于本术式刚开展，很多方面有待进步。