不同方式应用氨甲环酸对PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折围手术期失血量研究

张忠岩,李玉波,王 瑜，常 韬，金 宇

股骨转子间骨折在老年人群中是比较常见的骨折类型，随着人口老龄化，发病率逐年增高，其中不稳定骨折占35%～40%[1]。手术治疗的患者6个月之内病死率13.5%，其中约1.6%的患者在住院期间死亡，术后并发症发生率明显高于普通手术[2]。目前采用较多的手术方法为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定，PFNA治疗老年不稳定骨折具有微创、小切口、抗旋转、稳定性强等特点。对于不稳定股骨转子间骨折，骨折复位及手术时间延长，术中必要时需有限切开，增加软组织暴露时间，失血量大，并且以隐性失血为主，而大量输血会导致手术风险增加，存在免疫反应、溶血反应、传染疾病等相关风险[3]。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是一种赖氨酸合成衍生物，纤溶酶抑制剂，通过抑制蛋白酶的降解作用，用于预防围手术期出血[4]。静脉及局部给药的对比在不稳定转子间骨折相关报道较少，本研究回顾性分析笔者医院采用PFNA治疗的不稳定转子间骨折患者，探讨TXA静脉给药和局部给药对不稳定转子间骨折围手术期失血量影响及安全性和有效性。

临床资料

1一般资料

2014年1月—2017年1月承德医学院附属医院收治的老年不稳定转子间骨折患者105例。纳入标准：(1)骨折按AO分型为A2.2、2.3和A3型，年龄≥60岁；(2)无氨甲环酸过敏病史及禁忌证；(3)近期未服用抗凝药物，术前凝血功能正常；(4)术前血糖及血压控制在手术耐受范围之内；(5)受伤至手术时间3～15d；(6)患者采取自愿原则，经医院伦理委员会批准(批号LL007)，签署手术知情同意书。排除标准：(1)有严重心、肝、肾功能不全的疾病患者；(2)病理性骨折，合并关节内骨折患者；(3)既往有髋部手术史；(4)存在出血倾向的疾病，血常规明显异常；(5)患者依从性差，不能配合。 对患者进行常规术前检查，如心脏彩超、下肢彩超、肺CT等，进行准确术前评估，除外手术禁忌证。根据患者入院先后顺序，分为静脉治疗组35例、局部治疗组35例，对照组35例。三组在年龄、体重指数(BMI)、性别、致伤因素、合并基础疾病、骨折分型等比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组年龄、BMI、性别、致伤因素、合并疾病、骨折分型比较

组别合并疾病高血压糖尿病多种疾病骨折分型(AO)2.22.33.13.23.3静脉治疗组(n=35)845591047局部治疗组(n=35)75678965对照组(n=35)103399764统计值1.973.13P值0.740.92

2手术方法

所有手术由同一组经验丰富医师完成。患者闭合复位或小切口辅助复位，按照PFNA标准的手术操作完成手术。静脉治疗组：术前30min静脉滴注20mg/kg氨甲环酸；局部治疗组：扩髓前氨甲环酸2g加入生理盐水20mL用注射器通过骨折断端打入髓腔；对照组：常规手术治疗，未接受氨甲环酸治疗。三组术后均夹闭引流管2h。

3观察指标

记录三组术中吸引器血量、纱布称重计算失血量，术前、术后第1、3、5天血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)。按照Cross方程[5]计算失血量：(1)手术失血量=术前血容量(patient blood volume, PBV)×(术前红细胞压积+术后红细胞压积)；(2)PBV=k1×h3(身高m)+k1×w(体重kg)+k3(男性：常数k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833);(3)显性失血量=负压引流血量+术后3d引流量+敷料渗血量；(4)隐性失血量=围手术期失血量-显性出血量。所有患者术前及术后5d、28d均复查下肢血管彩超，记录患者住院期间并发症发生情况，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、急性冠脉综合征、急性脑梗死。

4统计学分析

结果

静脉治疗组、局部治疗组、对照组围手术期失血量分别为(710.6±120.5)mL、(750.7±115.5)mL、(950.8±110.9)mL，隐性失血量分别为(550.5±42.5)mL、(575.5±43.8)mL、(775.5±41.7)mL，静脉治疗组、局部治疗组分别与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，静脉治疗组与局部治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。显性失血量(150.5±42.5)mL、(155.5±43.8)mL、(170.5±41.7)mL，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。静脉治疗组、局部治疗组、对照组术后引流量分别为(98±21.3)mL、(102±20.9)mL、(105±18.7)mL，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。围手术期输血率分别为8.6%、11.4%、42.8%，静脉治疗组、局部治疗组分别与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，静脉治疗组与局部治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后内5d、28d时查双下肢血管彩超示局部治疗组1例肌间静脉血栓、对照组2例肌间静脉血栓形成，口服抗血栓药物后均好转。三组均未发生深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性冠脉综合征、急性脑梗死等血栓性并发症。3组术前及术后1、3、5d Hb、Hct比较见表2、3。

表2 三组术前及术后1、3、5d Hb比较

静脉治疗组、局部治疗组、对照组两两比较术前Hb，P>0.05，差异无统计学意义。静脉治疗组、局部治疗组与对照组，术后1、3、5d比较，P均<0.05，差异有统计学意义，静脉治疗组、局部治疗组比较，P>0.05，差异无统计学意义

表3 三组术前及术后1、3、5d Hct比较

静脉治疗组、局部治疗组、对照组两两比较术前Hct，P>0.05，差异无统计学意义。静脉治疗组、局部治疗组与对照组，术后1、3、5d比较，P均<0.05，差异有统计学意义，静脉治疗组、局部治疗组比较，P>0.05，差异无统计学意义

讨论

股骨转子间骨折多为老年患者，且高龄患者居多，常伴有多器官功能的减退和内科相关疾病，特别是不稳定型骨折，非手术治疗常常难以忍受，且并发症较多。手术治疗已成为股骨转子间骨折的首选，但围手术期大量的隐性失血常导致低血容量贫血，影响患者术后康复。已有多项临床研究证实，PFNA和髓外固定相比，显性失血少，但围手术期隐性失血较多。有学者研究证实，使用髓内钉固定和髓外固定的失血量相比无明显差异[6]。贾晓龙等[7]研究，不稳定转子间骨折隐性失血量明显大于稳定骨折，这与前者所受到的外力大、软组织损伤严重、术中复位困难、手术难度增加、手术时间延长等均有关系。大量隐性失血造成组织低氧，术后切口不愈合及骨折的延迟愈合概率增加。因此，围手术期控制患者的隐性失血能减少术后贫血及加速患者康复。

TXA目前在临床上，已被广泛应用于骨科、心脏外科、消化内科及产科围手术期治疗中，作为一种抗纤维蛋白溶解药物，理论上使用TXA会有发生深静脉血栓风险。Tengberg等[8]报道33例患者使用TXA无一例出现DVT，而39例患者未使用TXA的有2例出现DVT。TXA在膝、髋、骨盆等围手术期中应用较多，但不同文献对使用时机、剂量等方面存在差异。静脉滴注TXA半衰期2h，达到最大浓度1h，多数文献报道在切皮前10min静脉滴注10～20mg/kg TXA明显减少失血量及输血率，并且不增加DVT及肺栓塞风险[9-10]。朱芸等[11]报道在术前30min静脉给予20mg/kg TXA可减少粗隆间骨折围手术期失血量及隐性失血量，降低输血率，同时不增加血栓形成的概率。林锦秀等[12]研究报道，在PFNA手术中，术中髓腔给药TXA 2g+0.9%NaCl 20mL可显著降低术后隐性失血量，同时并不增加并发症发生率。Martin等[13]研究表明，局部应用TXA时进行血液监测，未发现TXA进入血液循环，通过局部注射TXA对纤维蛋白原增加不明显。因此，局部应用TXA可最大程度增加局部药物浓度。静脉给药及局部给药在不稳定转子间骨折围手术期中哪种方式更安全有效，相关性报道较少。

在不给予TXA情况下，PFNA手术的总失血量约950mL，隐性失血量775mL，远远大于林锦秀等[12]报道的隐性失血量650mL，差别的原因是本研究组病例均为不稳定型转子间骨折，在手术时间及部分小切口切开复位数量均增加，导致术中和术后失血量总体偏多。三组术后Hb及Hct最低值出现在术后3～5d，达到失血峰值，以后未继续降低。和对照组相比，应用TXA的两组Hb及Hct明显增高，术前30min给药20mg/kg TXA及髓腔给药2g TXA均能够降低围手术期失血量和输血率，并且没有相关血栓性并发症的发生，与朱芸、林锦秀等[11-12]报道基本一致。本实验应用的方法证明静脉给药及局部给药均安全有效，在失血量、输血率及并发症方面，两组没有明显差异。但在静脉限制使用TXA的禁忌证包括血栓栓塞、急性心机梗死、缺血性视网膜病变中，局部给药可以使出血部位浓度最大化，降低全身性药物吸收。目前没有明确研究表明在髋部骨折中，局部应用TXA等同于静脉给药作用，但对有相对用药禁忌的患者，局部用药安全性相对更高。

本研究对临床工作有指导意义，术中血液回输、预存自体血回输、低血压下麻醉已被证实可以减少髋部出血，但费用及并发症发生率较高。在不干预的情况下，围手术期隐性失血较多，而老年人造血功能低下，术后恢复较慢。TXA在局部及全身用药均安全有效，对老年患者PFNA治疗不稳定转子间骨折隐性失血有明显降低作用，同时不会增加血栓发生概率，值得临床推广应用。