Lynch综合征相关遗传基因及病理诊断对临床的指导价值

吴颖虹 王仁杰 贾志红

[摘要]目的 探讨Lynch综合征相关遗传基因及病理诊断对临床的指导价值。方法 选取2015年1月～2018年3月本院收治的结直肠癌及子宫内膜癌患者358例，其中44例诊断为lynch综合征者为观察对象，应用免疫组织化学（IHC）检测MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白，多重PCR技术检查微卫星不稳定（MSI）情况，统计LS首发疾病种类及MMR基因表达情况。结果 结直肠癌者21例（48.8%），子宫内膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系统者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。结直肠癌Lynch综合征患者中最常见的MMR基因缺失为MLH1及PMS2，子宫内膜癌Lynch综合征患者中最常见的MMR基因缺失为MSH2及MSH6。对于MLH1及MSH2突变携带的结直肠癌患者，其结肠癌发病部位以右半结肠居多（24例，77.4%），结肠癌合并直肠癌者8例（25.8%），子宫内膜癌者病理组织学类型中：子宫内膜样腺癌11例（84.6%），透明细胞癌及浆液性癌各1例（7.7%）。结论 对于结直肠癌者，尤其是右半结肠癌MLH1及PMS2阙如，其出现Lynch综合征的概率较高，对于子宫内膜癌者，病理类型为鳞癌且MSH2及MSH6阙如者，其发生Lynch综合征的概率较高。

[关键词]MMR基因;Lynch综合征;疾病筛查;景德镇地区

[中图分类号] R730.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0008-04

Lynch综合征（Lynch syndrome，LS）即遗传性非息肉性结直肠癌，存在明显的家族遗传倾向，属于常染色体显性遗传。多见于结直肠发病，肠外器官则以子宫内膜、胃及泌尿系统多见。因错配修复基因突变导致DNA复制错误，同时存在基因的微卫星片段变化[微卫星不稳定（MSI）]，导致细胞核异型性。以往的研究已经证实，导致LS的关键基因为MMR基因，其主要包括hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2，其中MSH2的突变率最高，其次为MLH1[1]。结直肠癌在进入新世纪以来发病率明显升高，甚至高达30/10万[2]。LS作为结直肠癌的一种类型，虽仅占结直肠癌发病率的5%[3]，但本病具有明显的家族遗传趋向，对提高诊断率、改善治疗效果具有有重要意义。另外多项研究提示[4-6]，女性LS的发病部位除结直肠外，子宫内膜癌发病占40%。而目前针对LS的临床诊断标准尚未完善，虽然通过家系遗传分析对确定LS具有一定的价值，但存在明显的局限性。MMR基因突变的检测则被认为是目前最常用且可靠的方法。本研究主要通过检测MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2），从而评价其在景德镇地区LS筛查中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年3月本院收治的确诊为结直肠癌及子宫内膜癌患者358例，入组前行知情告知，患者及家属知情同意签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：①均为成年人;②通过病理组织活检确诊。排除标准：①失访者;②随访期间死亡者;③其他部位恶性肿瘤者;④精神疾病者;⑤存在远处转移者;⑥合并严重心肺肝肾功能障碍者;⑦预计生存时间在6个月以内者;⑧肿瘤KPS评分<60分者。入组者的年龄23～91岁，中位年龄63岁;男76例，女282例;发病部位：结直肠癌者193例，子宫内膜癌者165例。所有入组者入组前均未实施肿瘤相关化疗和（或）放疗，同时获取有效联系方式，通过电话和（或）上门随访等形式进行随访，并于病理组织活检确诊当日其計算其治疗与随访时间，所有入组病例均由课题组两位具有5年以上临床诊断经验的医师进行综合评估，确定病理组织分化程度、组织类型等。其中44例诊断为LS者为观察对象：男23例，女21例;年龄48～81岁，中位年龄60岁;肿瘤分化程度：低分化者12例，中分化者19例，高分化者13例;合并淋巴结转移者29例。

1.2 方法

采集结直肠癌、子宫内膜癌标本，应用免疫组织化学（IHC）对MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白表达进行检测，多重PCR技术对MSI进行检测，检测6个MSI位点，了解本地区LS首发疾病种类分布，分析结直肠癌、子宫内膜癌MMR基因表达情况。同时分析LS患者的临床病理特点。

1.3 评定标准

MIS检测（试剂盒由上海江莱生物科技有限公司）：①配置扩增混合体系;②专用试剂盒提取石蜡标本中高纯度的DNA放入反应体系，进行合理循环数扩增;③使用遗传分析仪分析扩增片段。结果判读：6个单核苷酸标记中如出现2个改变，为MSI-H型（高度不稳定）;1个发生改变，为MSI-L型（低度不稳定）;无突变为微卫星稳定（MSS）。IHC检测（试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供）：①3 μm厚切片，并制作阳性、阴性对照片，常规脱蜡;②设置Leica全自动免疫组化仪准确程序，染色后树脂胶封片，结果判读：以细胞膜棕黄色染色为阳性判断标准，染色被分为0与+，全部瘤细胞中胞质均无染色或<5%瘤细胞质染色者结果为0;>5%肿瘤细胞胞质着色为+，染色为0表示蛋白表达缺失。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 13.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验;组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LS首发疾病种类分布情况

结直肠癌者21例（48.8%），子宫内膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系统者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。

2.2 结直肠癌、子宫内膜癌错配基因分布情况

景德镇地区，结直肠癌LS患者中最常见的MMR基因缺失为MLH1及PMS2，子宫内膜癌LS患者中最常见的MMR基因缺失则为MSH2及MSH6（表1）。

表1   结直肠癌、子宫内膜癌MMR基因表达分布情况[n（%）]

2.3 LS患者的临床病理特点

对于MLH1及MSH2突变携带的结直肠癌患者，其结肠癌发病部位以右半结肠居多（24例，77.4%），结肠癌合并直肠癌者8例（25.8%），子宫内膜癌者，病理组织学类型中：子宫内膜样腺癌者11例（84.6%），透明细胞癌及浆液性癌各1例（7.7%）。

2.4 LS患者的IHC图片

结肠癌MMR基因表达阳性（图1，见封四），结肠癌MMR蛋白表达阴性（图2，见封四），子宫内膜样腺癌MMR基因表达阳性（图3，见封四），子宫内膜样腺癌MMR基因表达阴性（图4，见封四）。

3 讨论

LS的临床分型可依据其是否合并肠外肿瘤进行，其中Ⅰ型为未合并肠外肿瘤，Ⅱ型为合并肠外肿瘤，前者以结直肠癌多见，后者以子宫内膜癌、卵巢癌多见。另外LS具有明显的家族遗传现象，且可出现少见恶性肿瘤，如输尿管癌、脑部原发性恶性肿瘤等。临床上针对Ⅰ、Ⅱ型LS者，根据病理学统计提示，Ⅰ型者的病灶多以右半结肠好发，Ⅱ型以子宫内膜多见。治疗上，针对Ⅰ型者，多推荐全结肠切除，结合回肠-直肠吻合术，Ⅱ型发生于子宫内膜者，建议实施预防性切除全子宫及双附件，以达到根治性治疗目的。对于LS的早期检测与诊断，MMR基因突变检测是目前临床较常用的确诊LS的方法，如基因测序、MSI检测及IHC[7]。IHC主要用于评价MMR功能，了解其错配修复基因对MMR蛋白合成的影响[8-10]。MMR基因丢失将引起细胞复制错误，导致基因蛋白表达丢失[11]。MSI检测主要通过PCR 技术，以微卫星点为标记，指导引物合成，结合凝胶电泳法进行MSI谱分析，如出现胚系谱中微卫星长度改变则可为MSI诊断提供依据[12]。本课题通过运用IHC及MSI法对结直肠癌及子宫内膜癌患者进行LS筛查，可更好地了解LS的发生情况及MMR基因缺失情况。

本研究针对LS首发疾病种类分布的研究发现，结直肠癌者21例（48.8%），子宫内膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系统者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%），提示LS发病患者中以结直肠癌者占比较高，约占50%，其次为子宫内膜癌，其占比接近30%。从另一方面提示LS好发于结直肠癌与子宫内膜癌，该结果与叶天仪等[13]的研究结果相符。另外针对结直肠癌、子宫内膜癌MMR基因表达情况的研究发现，景德镇地区，结直肠癌LS中最常见的MMR基因缺失为MLH1及PMS2，子宫内膜癌LS者，最常见的MMR基因缺失为MSH2及MSH6。最后针对LS患者的临床病理特点分析发现，对于MLH1及MSH2突变携带的结直肠癌患者，其结肠癌发病部位以右半结肠居多（24例，77.4%），结肠癌合并直肠癌者8例（25.8%），子宫内膜癌者病理组织学类型中：子宫内膜样腺癌者11例（84.6%），透明细胞癌及浆液性癌各1例（7.7%），故右半结肠癌者出现LS的可能性较高，而对于子宫内膜癌诊断为子宫内膜样腺癌者，则其出现LS的可能性增高。

虽然目前国内针对LS的筛查还未普及[14]，多数临床医师对其尚未充分认识，MMR基因检测亦未被纳入结直肠癌、子宫内膜癌的防癌常规筛查[15-18]。但有效提高临床医师对LS的整体认识，积极实施LS筛查，更好地对高危患者做好预防，对预防和早期诊断结直肠癌与子宫内膜癌具有重要意义[19-20]。

综上所述，对于结直肠癌者，尤其是右半结肠癌MLH1及PMS2阙如，其出现LS的概率較高，对于子宫内膜癌者，病理类型为鳞癌且MSH2及MSH6阙如者，其发生LS的概率较高。

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（收稿日期：2018-07-18  本文编辑：许俊琴）