输尿管开口电切术联合输尿管镜治疗输尿管结石16例

王正权，陶沙，黄小七，陈亮

作者单位：宣城市人民医院泌尿外科，安徽 宣城 242000

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年3月，宣城市人民医院泌尿外科收治16例病人，其中男7例，女9例；年龄范围为24～76岁，均为输尿管中下段结石，其中右侧4例，左侧12例，结石大小（0.6～1.2）cm×（0.8～2.5）cm，术前检查病人尿常规，有感染者行中段尿培养+药敏试验。尿路平片+静脉尿路造影检查了解结石大小、形态及位置，有无发育畸形，结石下方输尿管有无扭曲，肾脏不显影者行肾脏CT、磁共振尿路水成像检查，本研究符合伦理学原则，病人均知情同意。

1.2 手术方法所有病人均采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位。采用Wolf 8.0/9.8 F输尿管硬镜、美国科医人钬激光碎石仪，用50 mL或100 mL注射器经连接管接输尿管镜侧孔注水。输尿管镜入膀胱后，出现以下情况：输尿管开口处膀胱黏膜高度水肿、或输尿管开口狭窄、或开口和输尿管镜成直角、或初学者置镜时造成开口损伤，经多次试插斑马导丝和输尿管导管仍失败，难以辨别输尿管开口及输尿管正常通道，下一步改行输尿管开口电切术。采用德国WOLF电切镜（30°25.5F），冲洗液用5%甘露醇电切液，电切功率120 W，电凝功率60 W。插入电切镜，先切除输尿管开口处表面的水肿黏膜，部分病人可见结石外露，直接用取石钳将结石取出，如结石较大，可用钬激光击碎石；如未见结石，用电切镜稍切开输尿管开口，切开输尿管开口均小于1 cm，暴露输尿管开口，置入斑马导丝，沿导丝置入输尿管镜并行钬激光碎石。去除结石后常规留置双J管作内支架，留置导尿管2～5 d，4～8周后膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

输尿管开口电切后，4例病人直接输尿管镜下取石钳取出结石，12例病人行输尿管镜下钬激光碎石，术后随访2～24个月，平均12个月。B超和IVU检查示肾积水好转或消失，患侧输尿管无扩张、返流或狭窄。

3 讨论

3.1 病人的选择输尿管镜下钬激光碎石术是目前治疗泌尿系结石（尤其是输尿管中下段结石）较理想的一种治疗方法，具有创伤小、痛苦少、碎石成功率高、结石排净率高以及住院时间短等特点。然而，碎石的关键是找到输尿管开口，并能置入输尿管镜，再行取石或碎石，输尿管狭窄往往与输尿管结石伴发存在，输尿管狭窄可以引起结石嵌顿于输尿管腔内阻止结石排出，同时结石嵌顿又加重了输尿管壁水肿，是造成输尿管镜失败和输尿管损伤的重要原因［1-2］。笔者将采用输尿管开口电切病人归纳为以下几类：①由于输尿管膀胱壁内段最为狭窄，上尿路结石在下降过程中容易嵌顿在此段，结石嵌顿后刺激输尿管及输尿管开口周围的膀胱黏膜，导致黏膜水肿［3］，此时很难置入导丝，部分病人用高压冲水，可见输尿管开口，但仍有部分病人高压冲水后，输尿管开口处黏膜下被水冲起，此时置入导丝极易置入黏膜下，上镜造成黏膜下假道，导致输尿管镜下碎石失败，本次研究中此类病人10例。②输尿管开口狭窄，这类病人大部分先置入导丝后通过镜端扩张、筋膜扩张器及球囊扩张器，大部分能成功置入［4］，但仍有少部分病人通过上述方法不能置入输尿管镜，本次研究中此类病人2例。③输尿管开口异常，输尿管开口和输尿管镜成直角，或输尿管开口于输尿管间嵴内侧，这时由于初学者经验不足，在不能确定输尿管开口及走形的情况下盲目置导丝或输尿管镜，造成输尿管开口损伤，无法进镜，此类病人4例，因此在看清楚通道的情况下置入导丝进镜是初学输尿管镜的关键。笔者采用电切镜行输尿管开口电切有效解决了上述的问题。

3.2 电切的体会电切技术最早用于前列腺增生和膀胱肿瘤等，在腺性膀胱炎的病人中使用也取得较好效果。笔者有多年的前列腺增生及膀胱肿瘤电切经验。根据输尿管开口周围的肿瘤电切后的随访结果，无明显术后输尿管开口狭窄和输尿管返流造成肾积水，单纯输尿管开口处电切通常不会造成输尿管的梗阻［5］，也可使用等离子棒状电极或钬激光沿输尿管走向切开输尿管壁间段，再行碎石［6］，但笔者前期使用钬激光行输尿管开口狭窄切开时发现：钬激光切开后，切缘不整齐，深浅不一，且需在输尿管内置入导丝确认后方可行钬激光切开，如无法找到输尿管开口将不能进行，然而输尿管开口电切可以避免上述情况发生，所以将输尿管开口电切术用于治疗上述病人是可行的，也取得较好的临床效果，避免了中转开放手术给病人带来的创伤。输尿管壁内段长约1.5～2.0 cm，并有waldeyer鞘和waldeyer间隙，对末端输尿管的尿液输送和抗返流起到重要作用［7］。因此，此类手术应掌握好适应证，注意操作技巧，设置电切功率为120 W，电凝功率为60 W。在没有明显出血时尽量不用电凝，电凝易造成组织炭化，不易辨别组织层次，同时避免电凝造成输尿管开口疤痕狭窄。因水肿黏膜没有较大血管，先只切除输尿管开口区域水肿的黏膜，此时视野清晰，切除黏膜后部分壁段结石即可显现，可以直接取出。电切时需注意电切面的平整，勿深浅不一，也不能一次切至肌层。部分病人切除水肿黏膜后既看不见结石也不能明确辨别输尿管开口，此时需观察部分结石在壁段造成膀胱黏膜隆起，这时切开隆起的膀胱黏膜即可暴露结石。仍有少数病人通过上述方法仍然不能找到输尿管开口，此时沿着输尿管走形切开，即可找到输尿管黏膜。输尿管间嵴内为waldeyer鞘，其为肌层样组织，输尿管黏膜从肌层组织中突出，只要认真观察即可找到输尿管开口，此时应仔细观察，分次薄层电切，注意切开输尿管不超过1 cm，找到输尿管开口后置入导丝，沿导丝进镜行输尿管镜下碎石术，因钬激光能粉末化碎石，便于术后结石排出［8-9］，故术中均选择钬激光碎石，术后复查未见结石残留，此时上镜应注意观察电切后的输尿管开口，尤其上段输尿管结石，上镜过程中采用上镜和退静相结合的方法，随时观察开口，注意输尿管镜远端逐增粗，避免套住输尿管黏膜造成输尿管从壁段撕脱。

3.3 术后处理及随访上述输尿管电切和输尿管镜下碎石取石后，全部留置双J管。复杂输尿管结石术后适当延长双J管的留置时间有益于预防损伤输尿管狭窄的发生，但置管时间过长，可出现相关并发症，也起不到预防输尿管狭窄的发生［10］。根据术中情况决定双J管留置的时间，只行黏膜切开的病人留置双J管1个月；行输尿管开口电切超过0.5 cm，或有电凝止血的病人留置双J管2个月。术后对所有病人进行门诊随访，主要通过泌尿系B超检查，部分原积水较重的病人行泌尿系B超和静脉尿路造影检查，比较肾脏积水改变情况。本次研究的所有病人肾积水均消失或较术前好转，患侧输尿管无扩张、返流，无肾功能损害加重。因此输尿管输尿管开口电切联合输尿管镜治疗输尿管结石是有效、可行的治疗方法，值得临床推广，但须严格把握适应证，注意术中操作技巧的学习和经验的积累，以减少并发症。