腹腔镜胆囊切除术中转开腹93例原因分析

陶绍富，胡郁之，孙蕾，凌林，陈光彬，孙礼侠

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)具有手术损伤小、病人疼痛轻、住院时间短、术后早期下床活动、早期进食、瘢痕不易发现、肠粘连并发症少等优点[1]，已经成为治疗胆囊结石、胆囊息肉和胆囊腺肌症等良性疾病的首选术式。随着腹腔镜技术的普及，LC手术指征愈来愈宽，手术并发症也愈来愈少，但出血、胆管损伤、胆漏等严重并发症仍时有发生。因此，防止并发症、提高手术安全性仍是LC值得高度重视的问题。适时的中转开腹是避免LC并发症的重要措施，现对芜湖市第二人民医院3年间实施的4 286例LC中93例中转开腹的原因进行分析，以期为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料芜湖市第二人民医院2013年1月至2015年12月共实施LC 4 286例，其中中转开腹93例。93例中胆囊结石伴慢性胆囊炎56例，胆囊结石伴急性胆囊炎37例。术前均行B超等检查，术后都有病理证实。93例中择期手术77例，急诊手术16例；男45例，女48例，年龄范围20～85岁，平均年龄55岁；单纯合并糖尿病者8例，单纯合并高血压者14例，同时合并糖尿病和高血压7例，其余64例无糖尿病、高血压等其他内科疾病；既往有腹部手术史者4例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法采用标准三孔或四孔法，中转取右侧肋缘下切口或腹直肌切口，顺逆结合切除胆囊。

1.3 中转开腹原因胆囊三角炎症粘连较致密，解剖不清,分离困难50例；腹腔广泛粘连，肝缘下完全封闭，镜下胆囊不能完全显露25例；合并Mirizzi综合征8例；胆囊消化道瘘5例；术中合并胆总管结石3例；术中出血1例；胆道变异导致胆道损伤1例。

2 结果

主动中转开腹91例，被动中转开腹2例(出血和胆道变异致胆道损伤各1例)。住院时间7～90 d，中位住院时间15 d。11例病人出现切口脂肪液化，3例出现术后胆漏，1例合并内瘘病人术后出现消化道漏，再次手术。所有病人经积极地治疗恢复良好，均顺利出院，无死亡病例。所有病例至少随访1年，其中5例失访，其余均恢复良好。

3 讨论

自19世纪80年代第一例LC完成至今已有30多年历史。随着外科技术的发展，LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法。但手术并发症仍时有发生。早期国外有文献报道中转开腹比率为2%～15%[2]，本研究中的中转开腹比率为2.17%，而同期杨骥等[3]报道中转比率为2.19%，国外Sutcliffe等[4]报道中转开腹比率为3.4%。由此可见，深入探讨LC中转开腹的原因，总结临床经验对提高手术疗效及手术安全性，避免手术并发症，减少医疗纠纷具有重要意义。

笔者分析认为目前中转开腹比例下降主要原因跟手术时机的选择和手术操作熟练程度有关。一方面，对于胆囊结石伴慢性胆囊炎多择期行LC，成功率较高。对于胆囊结石伴急性胆囊炎，过去认为不宜选择腹腔镜手术，经过多年来的发展，急性胆囊炎期已成为腹腔镜的相对禁忌证。魏彬等[5]研究发现发病在48 h以内的急性胆囊炎是腹腔镜手术的最佳时机，朱森林[6]研究也提示72 h以内的急性胆囊炎行腹腔镜手术是安全的。根据笔者经验，一般发病超过72 h的胆囊结石伴急性胆囊炎急诊手术时，可选择腹腔镜下尝试分离胆囊三角，一旦发现分离困难、结构辨认不清需果断中转开腹，避免引起严重后果。本研究得出胆囊结石伴急性胆囊炎急诊手术时中转开腹比例高达17.2%，因此也有些学者认为急性炎症可作为中转开腹的一个独立危险因素[7]。故越来越多的病人愿意择期行LC。另一方面，随着腹腔镜技术的普及与推广，越来越多的医生已经熟练掌握LC的手术技巧。本院开展LC已近20年，并不断总结经验,这些因素均在一定程度上降低了中转开腹率。

本研究中有50例胆囊三角解剖不清和25例腹腔广泛粘连选择中转开腹，所占中转开腹比例分别为53.8%和26.9%。其中36例病人有炎症反复发作史，3例既往有上腹部开放手术史。此类病人若术中强行在镜下分离容易导致肝脏、肠道的破裂，本研究中3例既往有手术史的病人腹腔内粘连严重，均主动中转开腹，成功地避免其他脏器损伤。

本研究中Mirizzi综合征8例，主要是颈部结石长期嵌顿导致。如果术前磁共振检查高度怀疑Mirizzi综合征，强行在腹腔镜下分离，会增加肝总管的损伤。8例病人均主动中转未见副损伤。胆囊消化道瘘5例，占5.4%。本组研究中1例因为胆囊十二指肠瘘行瘘口修补，术后未放置胃肠减压导致瘘口修补失败再次手术后治愈。3例病人术后出现胆漏，2例属于轻度胆漏，经抗感染、腹腔引流、营养支持等保守治疗后恢复良好，顺利出院。根据笔者经验保持腹腔引流管通畅是治疗术后胆漏的重中之重。

术中共发现胆总管结石3例，占3.2%。术中发现胆总管增粗明显，都主动中转行胆总管探查T管引流，术中取尽胆总管结石，术后跟家属解释到位，未出现医疗纠纷，均恢复良好，顺利出院。

1例胆囊动脉术中出血和1例胆道变异导致胆道损伤均被动中转开腹。其中胆囊动脉出血的病人在镜下尝试数次止血后，均因出血较快视野模糊，无法准确夹闭血管而中转开腹。1例胆道变异病人，术中解剖未完全显露，没有发现变异的副肝管，导致损伤后被动中转开腹处理，且术中未处理好，术后出现胆漏，共住院治疗90 d后才出院，此种情况最容易产生医疗纠纷。胆道变异类型多种多样，是目前医源性胆道损伤的主要原因之一，也被认为是LC最严重的并发症[8]。但也有学者认为术前充分了解胆道变异，术中提高警惕，胆道变异并没有增加胆道损伤的概率[9]。

综上所述，在实施LC手术过程中，适时果断地选择中转开腹，是为了更安全有效地完成手术。可通过术前一些危险因素的分析，判断术中中转风险，以便提前做好手术预案，最大程度减少病人痛苦和手术并发症[10-11]。笔者认为当镜下解剖不清时，没有充分辨认清楚的情况下避免盲目夹闭或切断组织，特别是一些管状样组织，若不能确保安全，就应该及时选择中转开腹。