小骨窗开颅血肿清除术联合有创颅内压监测治疗高血压脑出血34例分析

方有利,刘万荣,王辉,焦健，营国龙

高血压脑出血是神经外科最常见的临床急症，多数研究证实早期干预和积极有效治疗对改善预后有极大帮助[1-2]。霍邱县第一人民医院神经外科自2016年1月至2017年1月间通过小骨窗开路显微手术联合术后有创颅内压监测治疗34例高血压脑出血病人，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集霍邱县第一人民医院神经外科2016年1月至2017年1月住院治疗的34例高血压脑出血病人的临床资料。其中男16例，女18例；年龄范围为31～80岁，年龄为(55±5)岁；格拉斯哥评分(Glasgow Coma Scale，GCS)评分：9～12分者18例，5～8分者10例，<5分者6例；出血破入脑室者10例，未破入脑室者24例。纳入标准：(1)既往高血压病史明确。(2)出血部位为基底节区，血肿量大于30 mL，符合手术治疗标准。(3)手术时间为发病8 h以内。排除标准：(1)排除外伤、动静脉畸形、动脉瘤等病因。(2)排除凝血功能异常等基础疾病。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法所有病例均在发病后8 h内全身麻醉方法下行小骨窗入路血肿清除手术,注意要点：(1)术前依据CT影像行三维立体定位，综合考虑血肿最大层面以及与颅骨距离远近，选择手术入口。(2)纵行依次切开头皮、皮下、帽状腱膜及骨膜，切口长约6～8 cm，撑开后显露颅骨，磨钻骨孔，铣出直径约4 cm骨窗，悬吊硬脑膜后切开。(3)显微镜下选取脑沟或非功能区分开皮质，直达血肿腔，由浅入深低负压吸引探查及清除血肿。血肿大部分清除后，彻底止血至冲洗澄清，止血纱布贴敷血肿腔壁。(4)血肿腔留置引流管并外接引流袋并于术区非功能区置入颅内压监护仪传感器，并外接颅内压监护仪(美国强生公司生产的codman 颅内压监护仪)。

术后予以持续颅内压监测：(1)根据颅内压值(intracranial pressure，ICP)水平调节甘露醇及速尿剂量及频次，具体治疗方法如下：当术后颅内压<20 mmHg时不用脱水剂；20 mmHg ≤颅内压<30 mmHg时甘露醇按0.5 g/kg给药(每8小时给药一次)，速尿10 mg，每8小时给药一次；30 mmHg ≤颅内压<40 mmHg时甘露醇按0.5 g/kg每6小时给药一次，速尿10 mg，每6小时给药一次；颅内压≥40 mmHg时甘露醇按1.0 g/kg，每6小时给药一次，速尿20 mg，每6小时给药一次。如颅内压持续高位不降，立即复查头颅CT，排除再出血。(2)以平均动脉压(meanarterial pressure，MAP)为血压监测指标，ICP联合MAP监测脑灌注压(cerebral prefusion pressure，CPP)，将CPP通过有效地调整MAP并将颅内压控制在60～70 mmHg(ICP=MAP-CPP)以维持大脑灌注。(3)引流管一般于术后48 h内拔除，部分病人延长至72 h。颅内压监测探头平均使用7 d，如颅内压持续不降，最长不超过2周就必须拔出。

2 结果

术后颅内压<20 mmHg者15例，20 mmHg ≤颅内压<30 mmHg者 9例；30 mmHg ≤颅内压<40 mmHg者8例；颅内压≥40 mmHg者2例。术后再出血5例，其中2例再次手术；甘露醇使用20例；发生颅内感染1例；神经外科重症监护住院2～20 d(平均4.5 d)，术后持续随访6个月，死亡2例。

依据ICP监测提供的客观资料，及时调整方案，使得治疗更加及时和精准，对病人重症监护时间和预后也有很大帮助。本研究中，神经外科重症监护2～20 d(平均4.5 d)，术后持续随访6个月，随访率100%，其中存活32例[日常生活活动(ADL)评分：Ⅰ级5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例)]，死亡2例(其中1例为二次手术病人，虽扩大骨窗，术后水肿非常严重，并发脑梗死，呼吸循环衰竭而死亡；另1例因年龄大，80岁，术后肺部感染严重，呼吸衰竭死亡)。

3 讨论

高血压脑出血是高血压病人最严重的靶器官损害之一，致死致残率极高，也是神经外科最常见的急重症。手术是治疗高血压脑出血最直接也是最有效的方式。由于手术技术进步、手术器械革新以及监护技术的发展，显微镜下小骨窗入路血肿清除术已经逐步取代传统骨瓣开颅广泛应用于清理局限于脑实质内的出血病灶[3-5]。但由于骨窗较小，操作空间及减压程度有限，对术后病人颅内压监测提出了更高的要求。

颅内容物(脑组织、血液和脑脊液)总容积保持动态平衡，术后手术区域空腔形成内减压，但由于脑组织体积较为恒定，实际颅内压调节主要集中于血容量和脑脊液量之间。血容量过低往往引起灌注不足诱发梗死，而监测颅内压力既可以提供颅内压异常增高的及时预警，又能通过调节MAP和ICP的关系[6-7]，维持有效脑组织灌注。根据中国颅脑创伤颅内压监测专家共识，对于高血压脑出血的病人属于强烈推荐[8-9]。

ICP监测可以早期发现颅内伤情的变化，尤其对术后早期颅内压力异常升高，提示有再出血可能的病例。本研究中共有5例发生再出血，其中二次手术者2例，均在高颅内压出现相关症状和体征前完成CT影像学确诊，及时予以相应治疗改善病情。

ICP监测颅内压力对脱水剂应用有直接指导意义。临床目前多应用脱水剂改善颅内高压，在无法直观了解颅内压力度情况下，脱水剂应用往往存在长期应用，剂量盲目的缺点，经验性治疗不可避免地带来电解质紊乱及肾功能损害风险的增高。同时由于反跳现象的存在，针对不同颅内压病人个体化脱水剂方案显得尤为重要，而颅内压监测为脱水剂应用提供了直观指标。本研究中，术后颅内压<20 mmHg者15例，≥20 mmHg者19例，笔者仅针对性地在术后颅内压≥20 mmHg病人19例中随机选取10例应用甘露醇等脱水剂，结果显示比剩余4例未使用甘露醇等脱水剂病人术后预后要更好。此外，ICP监测提供的客观资料，还可以对亚低温治疗的指征和时程以及是否开颅手术及去骨瓣减压提供指导意见。

当然，有创颅内压监测也存在相关的并发症，包括出血、移位等，长期放置可能引起压力漂移(多见于1周连续监测)以及创面甚至颅内感染等[10]。本研究中，32例在7～10 d内拔除监测探头，2例延期至14 d，仅1例病人出现颅内感染。

综上所述，小骨窗入路显微血肿清除术联合有创颅内压监测治疗高血压脑出血病人，对指导脱水剂应用、改善预后、降低致死致残率有重要意义，临床上应予以积极应用。