接诊一位乳腺癌术后患者的联想

□ 左彩凤 邵鹏丽

她是一位乳腺癌术后9年的女士，今年53岁，因为入睡困难住院，病房邀请我科会诊。

在敲门声很突兀地响起之后，还没等我回应，门立刻就被打开了，她身体已经探进来一半，看到我正在和诊室内的患者交流也没有退出去，而是直直地站在门口不动，眼睛紧紧地盯着我，直到我带着询问的目光看向她，她才开口说：“病房让我来会诊！”声音直直的、硬硬的，似乎带着强烈的不甘心、对抗以及不知朝向谁的愤怒。我的鼓膜似乎被这有些尖锐的声音撕开，神经有被冲击的不舒服感。

她选择了我对面的位置坐下来，身体却是侧对着我，用眼角的余光斜睨着我，带着不屑和不耐烦说：“他们说我有点儿焦虑，一定要让我来看一看。”

我平静地问她：“那么，你对他们说的‘你有点儿焦虑’是怎么理解的呢？”

她愤怒地说：“要不是他们那样对我，我根本就不至于这样！”接着，她详细述说了她的整个发病及诊治过程：9年前，她发现乳房上有一个小包块，医生朋友说是良性的，局部切除就可以。她没有告诉家人，自己一个人进了手术室。但是，当她再次醒来之后，觉得自己的世界坍塌了，因为术中快速病理报告为乳腺癌，她的医生朋友把她父母叫到医院并经他们同意切除了她整个乳房。她激动地说：“如果我醒着，绝对不会允许他们切掉我的乳房，我这样的人怎么可以出现这种情况？”

我重复她的话——我这样的人怎么可以出现这种情况？尝试着进一步澄清她的感受：“你的意思是说，你觉得作为一名女性，自己没有办法面对切除乳房这个事实？还是说，医生没有征求你的意见就改变了手术方式，你被迫不得不接受这个结果，而你喜欢自己作决定，把自己的事情掌控在自己手里，你是对没能参与决定而感到愤怒？”

她把脸转向我，慷慨激昂地陈词：“这么多年来，我家大事小情、里里外外都靠我打理，一直都是我说了算，他们都需要依靠我才能享受到目前的生活。”

我回应：“听上去你是一个有照顾好家人的强大能力的人，你习惯于去作决定，你也很相信自己的判断是正确的，你不能接受被他人摆布的状态。即使你知道这个‘切除乳房’的决定是正确的。”

她怔了一下，似乎本能地想反驳我：“才不正确呢！”但她忽然就像一个泄了气的皮球，整个人瘫软了下来，声音也变低了，目光中带着茫然、恐惧和无助：“你说，一个女人没有了乳房，她自己都是不完整的，还有什么能力去作出正确的决定，还有什么能力去照顾家人？我不怕癌症，也不害怕死亡，但我害怕这种无能、无力、无价值感。”

多年的工作经验让我意识到这段话中含有大量的信息，但是因为这次是会诊，没有很多的时间允许患者展开陈述，我斟酌着说：“在你的经验中，完整的身体意味着有能力，而有能力对你来讲具有重要的意义，所以，手术之后，你陷入‘自己无价值感’的恐惧中，进一步影响到睡眠。”

她点点头，无助地看着我：“医生，你说我能好吗？”

“九年前在你需要时，你父母出现在你的身边替你作出了乳腺切除手术的决定，这是他们作出的正确判断。”我尽量用温和的语气说道。看着她点头认可后，我继续说：“从你的表达来看，似乎你的家人需要很多照顾，所以你不敢生病，不敢变得无能无力。”她点头，眼圈开始泛红，让我感觉她的内心即将有千军万马呼啸而出。

在她张口要说话的时候，因为时间关系，我不得不将她带回到现实：“似乎你的内心中还有一些东西想要告诉我，如果你愿意，我们可以约定一个时间再进一步聊聊。现在你需要先完成一些量表的检测。”

作者的联想：

自体心理学的创始人Kohut提出了“生命的弧度”的概念，他认为人生是这样一幅蓝图：即以自我抱负为前进的动力，以理想为奋斗的目标，不断地发展和发挥才智和技能，找到自我价值，最终实现理想自我。

在当今社会里，随着科学技术的迅猛发展，我们的物质文明获得了极大的丰富，人类生存的需要（包括衣食住行、医疗等）得以充分满足。与此同时，人们的注意力开始转向精神世界，越来越多的人开始关注自己的内心感受，思考“我是谁”“我想成为一个什么样的人”“我活着的意义是什么”很多人都认识到了“自我价值感”的重要性，如果体验不到“自我价值感”，就会产生“我活着没有意义”“我活着是别人的累赘和负担”等消极感受；或者出现“虚无感”“弥漫性抑郁感”“和现实世界无法融合的飘忽感、隔离感”等，继之出现焦虑抑郁障碍。

本文中患者在发病前可以充分体验到自我价值感，体验到自己可以照顾家人的快乐与满足。乳腺切除是引发失眠、焦虑、抑郁等症状的直接因素。乳腺的缺失直接破坏了患者的躯体完整感，间接破坏了患者的心理完整性，由此影响了主体的完整性，患者觉得没有能力去作出正确的决定，没有能力去照顾家人，体验不到自己的价值感。

因各种各样原因导致身体某个部位残缺的人可能都会或多或少出现上述症状，而本文中的患者似乎看上去症状更重一些，持续的时间也挺长的，我猜测在她的成长过程中有着独特的经验。其中的一种假设是：患者在成长过程中，她的生理完整性被过分地强调，被夸大地关注，所以她对于身体是否完整处于紧张、焦虑、敏感的状态。平时身体出现一点点的变化都会引起比较剧烈的情绪反应。因此，面对乳腺切除这么大的生理创伤，患者的精神领域出现部分崩溃。

对待这样的人，我们不仅仅要给她呈现她主观体验和现实情况的不一致，还要共情她对关注身体的这部分需要，理解身体健康受损激发的那份敏感和恐惧，理解她的不容易，然后耐心等待她逐渐重建身体心理的平衡。这个过程一般是比较漫长的。

另外，提醒大家，在养育孩子的过程中，既要关注孩子的身体健康，又要注意把握“度”，避免过度的、错误的、不足的关注，让我们的孩子能够正确看待身体健康在人生中的作用和意义。