社区护理干预在院外PICC带管患者管道维护中的应用研究

200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

经外周置入中心静脉导管(PICC)由于操作简单、并发症少、留置时间长，而成为肿瘤化疗患者静脉给药的有效途径，但肿瘤化疗间歇期通常需带管出院回家休养，患者出院后缺少护理人员的有效监督，维护不及时，置管知识缺乏，容易引发一系列并发症的发生，严重影响置管安全性及有效性，甚至危及患者生命[1，2]。为此，如何有效提高PICC带管患者出院后的导管维护依从性，提高其导管维护技巧，降低导管相关并发症发生成为临床关注的重点。随着护理模式的不断发展，社区护理干预在临床各个领域中的应用已越来越广泛，成为居家护理的有效手段，广受社区患者的喜爱[3]。本次研究将社区护理干预应用于2016年4月-2018年3月收治的PICC带管出院患者60例的导管维护管理中，效果显著，现总结如下。

资料与方法

2016年4月-2018年3月收治PICC带管出院患者120例，纳入标准：确诊恶性肿瘤，首次接受PICC置管；PICC置管时间＞30 d；带PICC导管回家；熟练使用微信、QQ等社交平台；本地户口，近3个月无搬迁计划；具备正常的沟通能力；对本次研究知情同意。排除标准：PICC置管禁忌证；既往有放化疗史；研究期间拔管；精神障碍类疾病；不方便随访者；拒绝参与本次研究。120例患者男69例，女51例；年龄38～76岁，平均(51.49±3.32)岁；疾病类型：胃癌、乳腺癌、肺癌、宫颈癌及其他各36例、31例、35例、18例。将120例患者根据管道维护方式的不同将其分为对照组与干预组，两组患者的临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者住院期间均接受常规的PICC置管护理，向其讲解PICC置管的相关知识，提高患者的导管自我维护技巧，并在出院时给予常规的出院指导，并要求患者定期返院维护，确保置管的安全性。干预组则在此基础上给予社区护理干预，具体如下：⑴成立社区护理干预小组：以社区为单位，成立一支社区护理干预小组，组内成员均接受系统化的PICC置管相关技术培训，充分了解PICC的作用原理、日常维护技巧及注意事项，熟悉PICC置管期间可能出现的并发症问题及防治措施，具备一定的心理学知识，熟练使用微信、QQ等社交平台，培训方式有单独培训与集中培训两种，由肿瘤化疗医生及护士长通过口头指导、幻灯片、视频等形式进行培训指导，小组成员通过开会讨论，根据患者的具体情况制定一个有针对性的社区护理干预计划，再安排护士长为组长，负责监督、评价干预计划，组员负责落实护理计划，做好患者的随访工作。⑵随访形式：患者出院时与患者互加微信号、互留电话号码，并详细登记患者的家庭住址，出院后第1天就通过短信平台，向患者推送PICC导管维护的相关知识，随后每隔2周进行1次电话随访，电话随访结束后再将随访内容编辑成短信发送给患者，为患者开通24 h咨询热线，要求患者有疑问时及时拨打电话咨询，或通过微信平台，将置管部位照片发送到微信号上，以便更为直观地观察患者的置管情况。申请一个微信公众号，定期向患者推送一些PICC导管维护的相关知识，全方面提高患者的自我维护技巧。⑶干预内容：①心理干预：每次随访时充分了解患者内心状况，评估其对PICC带管的接受情况，加强对患者的心理安抚，对其置管期间遇到的问题给予耐心指导，可以在微信群里安排一些PICC导管维护较佳的患者进行现身说教，提高患者的置管信心。②生活指导：告诉患者衣服要以棉质为主，袖口要宽大，方便轻松挽起，置管侧的手臂可适当弯曲，可进行打扫、洗碗等，但注意活动力度不宜过大，禁止提重物或用力搓衣服等，洗澡时可用透气的棉质毛巾盖住穿刺皮肤，并将置管侧手臂举起，以免淋湿，洗完后尽快擦干。③并发症预防：做好个人卫生工作，保证穿刺部位皮肤干净、卫生，尽量不要去人多场合，以免发生交叉感染，观察穿刺部位皮肤情况，若发生渗液、渗血、红肿、疼痛等，需立即回院处理，若发生导管断裂，需立即在断裂处用线绳固定住，并紧急回院处理。

评价指标：①查阅相关文献[4]，自制《PICC带管患者导管维护依从性调查表》对两组患者的导管维护依从性进行评价，评价内容包含5个问题，若5个问题均回答“否”，表示依从性较佳，若5个问题中有1个或更多个回答“是”，表示依从性较差，量表Cronbach's α系数0.756。②观察比较两组患者导管并发症发生情况，如导管断裂、导管感染、静脉炎、导管脱出及其他等。

统计学方法：统计软件SPSS 22.0，依从性及并发症发生情况通过例数与%表示，给予χ2检验，以P＜0.05为检验水准。

结 果

两组患者导管维护依从性比较：社区护理干预后，干预组的导管维护依从率86.67%，显著高于对照组的60.00%(P=0.000)，见表1。

表1 两组患者导管维护依从性比较(n)

两组患者导管并发症发生情况比较：社区护理干预后，干预组的导管并发症发生率91.67%，显著低于对照组的75.00%(P=0.014)，见表2。

表2 两组患者导管并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

随着PICC带管出院患者的不断上升，出院后导管的维护工作也越来越受到临床的重视，传统的返院维护模式，患者通常会受到交通、天气及时间等各方面的影响而导致返院维护依从性不高，且患者居家时缺少有效的监督，自我护理能力较差，容易引发一系列并发症的发生，存在较大的弊端。社区护理干预模式将PICC带管患者的护理措施从院内延伸到院外，给患者的维护带来了便利，且不受天气、交通等影响，随时可通过微信、电话等了解患者的导管维护情况，第一时间发现问题解决问题，使得患者无须到医院就可以得到优质的导管维护[5]。阮淑芳等[6]研究发现，安排经过专业培训的社区护士对PICC带管患者进行社区护理干预，其并发症的发生率显著低于常规护理组，且置管时间显著长于常规护理。这与本次研究相类似，本次研究我们对干预组实施社区护理干预后，干预组的导管维护依从率为86.67%，显著高于对照组的60.00%，干预组的导管并发症发生率91.67%，显著低于对照组的75.00%。研究中我们先以社区为单位，成立一支社区护理干预小组，组内成员专业技能扎实，充分掌握PICC置管维护技巧，且熟练使用微信及QQ等社交平台，有效提高了导管维护质量，且使得护理干预措施更有针对性；患者出院后通过微信、QQ、电话、短信等多个渠道进行随访联系，有效促进了护患沟通，可以第一时间了解患者的导管维护情况，提高随访质量；加强对患者的心理干预，能够有效消除患者的心理顾虑，提高维护依从性，加强对患者的生活及并发症预防护理，能够有效避免导管相关并发症发生，保证置管安全性。

总的来说，对PICC带管出院患者导管维护时给予社区护理干预，能够有效提高患者的导管维护依从性及自我维护技巧，降低导管相关并发症发生，值得推荐。

骗保类型有哪些？

实践中常见的“骗保”行为有以下13种：①允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。②将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。③挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。④采用为参保个人重复挂号、重复或无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或提供不必要的医疗服务的。⑤违反医疗保险用药范围或用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。⑥将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。⑦协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或统筹基金的。⑧擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。⑨弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。⑩为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。⑪将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用篡改为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。⑫伪造或使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。⑬使用虚假医疗费票据报销的。

此外，个别医生怂恿参保人买药后再以低价卖出；设有医保起付线的城市，患者年底突击开药等骗保行为也并不鲜见。