扁桃体部分切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的临床应用*

鲁媛媛 何双八 张庆翔 李光飞 于振坤

1 东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（211100）

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea OSA）临床上最常见的原因是腺样体和扁桃体肥大，因而腺样体和扁桃体切除术是治疗该疾病首选治疗方法。扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常规手术，无论使用何种设备,其手术方法目前还是以扁桃体全切除 (Tonsillectomy,TE)和扁桃体部分切除术(Tonsillotomy,TT)为主。因OSA患儿多数患有扁桃体肥大，高发年龄为4～5岁[1]，为寻求如何以最小的创伤达到最佳的治疗效果，既解决了口咽阻塞，又保留了扁桃体的免疫功能，我们在临床上对扁桃体部分（囊内）切除和全切除进行了对比分析。

资料与方法

1 临床资料

我院2016年5月～2017年4月因腺样体和扁桃体肥大入院患儿122例，均按照乌鲁木齐会议标准[2]诊断为儿童OSA。其中男73例，女49例；年龄3～10岁，中位数6岁。所有患儿排除反复咽痛病史，查体扁桃体无慢性炎症表现，仅以单纯肥大为主。扁桃体分级按Brodsky的分级系统[3]，其中4度肥大者20例，3度肥大者55例，2度肥大者47例。所有患儿均同时有腺样体肥大。

2 手术方法

TT组：根据术前扁桃体的大小决定切除范围，多为切除原有扁桃体的1/2～2/3，残留的扁桃体游离缘平于咽腭弓水平或其以下，达到有效扩大口咽腔的目的。均行低温等离子射频消融术（应用美国Arthrocare公司生产的G33E41型等离子射频刀完成手术）。具体操作方法为：①用等离子刀从扁桃体上极表面开始由浅入深逐层消融切除，直至达到剩余扁桃体I/2~1/3大小为止。②用等离子刀从扁桃体上极向下做纵行切口，在达到残余扁桃体表面后，向后水平横行切除原扁桃体1/2～2/3的扁桃体组织（图1）。两种切除方法切除扁桃体组织后，均应使残余的扁桃体表面尽量光滑整齐，尽量避免等离子刀头触及扁桃体前后弓黏膜，并完整保留扁桃体被膜。TE组：以等离子刀沿扁桃体被膜外间隙，行扁桃体组织完整切除。扁桃体切除术后均行标准腺样体切除术，所有患儿均为同一手术医生操作。

图1 扁桃体部分切除术中图及对应模式图

3 观察内容

手术过程时间：从一侧扁桃体切除开始至双侧扁桃体切除术毕止血完成。术中出血评估：计算扁桃体手术开始至结束之间的出血量，以吸引器吸出的血量估算出血量。术后疼痛指数：术后24h疼痛问卷调查：采用数字疼痛分级法（VAS）评分：0分为无痛，1～2分为良好，3～4分为基本满意，10分为最痛，疼痛情况由儿童父母询问后记录。伪膜脱落时间：术毕6小时左右白膜形成至术后扁桃体术区伪膜完全脱落。总住院时间：患儿入院至出院时间。

4 术后随访时间

术后 7天、14天、1个月、3个月、6个月、12个月。

5 随访内容

观察术后伪膜脱落情况及有无咽部再次感染、扁桃体残体有无复发、询问儿童父母患儿有无打鼾。

6 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，两组比较应为独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

扁桃体部分切除（TT组）和全切除（TE组）两组比较：手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（VAS)、术后恢复半流食时间、总住院时间两者差异存在统计学意义；术后伪膜脱落时间，术后出血，及复发、再感染率差异无统计学意义。（表1）随访结果：扁桃体部分切除患儿随访至12个月无扁桃体残体复发及再感染发生，与扁桃体全切患儿无差异，所有患儿打鼾症状均消失。

表1 经低温等离子射频扁桃体部分切除（TT组）和全切除（TE组）临床比较

讨论

儿童扁桃体切除术是目前治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的主要手术方式。从早期的圈套挤切术，到目前使用不同冷、热器械进行扁桃体切除，均以扁桃体全切除 (Tonsillectomy,TE)为主要手术方式。近年来基于对扁桃体功能的保留和患儿术后并发症的减少及围手术期生活质量的改善，扁桃体部分切除术(Tonsillotomy,TT)得到国内外越来越多学者的认可。在欧洲2016年版扁桃体炎外科手术临床实践指南[3]亦明确阐述了TT的诸多优势。目前，国内大部分学者总结的扁桃体部分切除术临床经验与欧洲指南推荐的I类术式相似，即术中使残留的扁桃体游离缘平腭咽弓与腭舌弓连线水平，一般切除原有扁桃体组织66%～50%，保留扁桃体深面组织及被膜[4]，均获得很好的临床疗效。

腭扁桃体作为咽淋巴环中内环的重要组成部分，具有重要的生理功能[5]。扁桃体是生成淋巴细胞的重要场所之一，能产生各种免疫球蛋白[6]，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素。扁桃体还可以通过血运接受抗原刺激，这些刺激不但使扁桃体产生抗体，而且能激发自身免疫过程，因此，它是儿童时期重要的免疫器官。有学者研究证实，扁桃体部分切除术被认为对2～5岁儿童免疫功能最活跃时期更有临床意义[7]。国内外许多有关扁桃体切除手术前、后的血清免疫球蛋白、T细胞及B细胞的分析报道，大部分显示其变化均在正常范围内波动，并不影响机体的免疫力和局部的免疫水平。有研究表明，扁桃体部分切除术的患儿在术后一周内免疫球蛋白水平略降低，术后3～6个月内免疫球蛋白水平恢复至正常水平[8]。扁桃体部分切除术因术后保留了部分扁桃体组织,对低龄儿童免疫功能的保留更有意义。

扁桃体部分切除（TT）旨在减少扁桃体体积，仅去除一部分腭扁桃体并很好保留扁桃体被膜。解剖研究表明：扁桃体内神经较稀少，均在结缔组织构成的被膜和小梁内,淋巴滤泡中未见到神经。支配扁桃体的神经达被膜后,部分沿被膜向被膜周边部移行,移行过程中,分出许多纤细的神经终末：部分穿过被膜沿小梁向扁桃体游离面黏膜伸延,并随小梁分支而分支,逐渐细小。神经以被膜分布最多,随着神经纤维向扁桃体游离面走行，其分布数量逐渐减少,大部分终止在扁桃体中间部,黏膜及附近组织的神经纤维极稀少、多为终末[9]。因此，扁桃体部分切除术因扁桃体被膜的保留而减少了神经的损伤及暴露，患儿术后疼痛明显减轻，甚至无疼痛。患儿的术后生活质量明显改善，包括进食时间提前及缺勤时间缩短[10]。因术后疼痛的减轻我们对TT组所有患儿均术后当天即可进半流食，而非以往全切术后的冷流质饮食，进食时间的提前提示TT组患者术后生活质量优于TE组。

扁桃体的血供十分丰富，术后出血是其最常见的并发症。扁桃体手术术中、术后出血多半原因是伤及咽部的肌肉组织及血管[11]，而扁桃体部分切除术中残留的扁桃体组织及被膜保护了咽部的肌肉组织免于手术中损伤，使得出血的可能性降低，伤口愈合更快。而且扁桃体远侧的血管组织呈分枝状，扁桃体的血液供应多集中于扁桃体被膜外的周围间隙中，扁桃体部分切除时，近侧较粗大的血管干得以保留，被膜及被膜外的组织免于手术中损伤，使得出血量减少[12]。加之低温等离子射频设备的凝切功能使用，使得该术式可以实现术中无血操作。

2016年欧洲扁桃体切除术临床实践指南中指出扁桃体切除术（TE）和扁桃体部分切除术（TT）术式及临床适应证的区别，扁桃体部分切除术关注的是扁桃体体积的缩小和扁桃体被膜的保留[13]。Brodsky的分级系统建议根据扁桃体体积相对于咽部直径来评估扁桃体分度（0-4度）：体积＜25%为1度，＜50%为 2度，＜75%为 3度，＞75%为 4度[14]。指南指出，Brodsky的分级系统评估扁桃体＞1度均可行扁桃体部分切除术。儿童OSA多因扁桃体肥大造成，基本符合Brodsky分级＞1度标准。虽然TT术后扁桃体组织部分被保留，但术后患者每年的咽喉痛发作与TE术后的咽喉痛减少率并没有不同；扁桃体残体发生脓肿及及再感染也很罕见[13]。我们TT组术后随访结果与该结论一致。因扁桃体组织和被膜的完整保留，其疼痛及出血明显减少的优势，我们研究组（TT组）患儿中有20例为日间手术患儿，即术后全麻苏醒稳定6小时后即可出院，大大缩短了患儿的总住院时间，其术后观察与常规住院患儿无差异。有报道指出扁桃体部分切除术后有扁桃体囊肿发生的可能，值得我们进一步延长随访时间进行远期观察。

综上所述，扁桃体部分切除术相比于扁桃体全切除术在治疗儿童OSA有诸多优势。尤其是在术后疼痛、术中出血，及患儿术后饮食恢复有明显改善，能显著提高患儿术后生活质量；随访无残体复发感染及增生；且对儿童的免疫功能予以保留。耳鼻咽喉科医生在掌握儿童扁桃体切除术临床指南及手术适应证的基础上，扁桃体部分切除术可作为治疗儿童OSA的首选术式。