补贴抑或挤出：基本医疗保险是否提高了居民的主观幸福感？

黄秀女

(华东理工大学 社会与公共管理学院，上海 200237)

1 引言及文献综述

保障和改善民生、为民造福的宗旨贯穿于十九大报告，提升居民主观幸福感，已成为政府的施政纲领。学界认为主观幸福感除了受收入层面因素影响，收入再分配机制也是不可忽视的主要因素，特别是发挥“安全网”功能的基本医疗保险。2005年至2008年间基本医疗保险覆盖了全国超过95%的居民，医疗保险支出占卫生总支出之比从2003年的44.13%提升至2016年的70%以上，年支出增长率连续高于财政收入增长率，作为民生建设中投入份额最大部分，基本医疗保险对主观幸福感的影响这一话题，受到社会与学界的广泛关注，但观点仍存在较大分歧。一方面，来自2016年中国医学科学院发布的《中国医改发展报告》指出，基本医疗保险使个人卫生支出占卫生总支出之比降到了30%以下，人民群众有了更多的获得感；另一方面，学者朱恒鹏等认为在全民医保之后，老百姓的看病负担并未缓解，2009年到2017年，农村居民个人自费的医疗支出、医疗保健支出占其家庭消费总支出的比重从2009年的7.2%升到2017年的9.2%，城市居民的支出比重虽经历了一次2009年的6.98%到2013的6.14%的下降，但又升到了2016年的7.07%，高于2009年的自费负担，因此人们的获得感或主观幸福感并不高。可见，关于医疗保险对主观幸福感的影响，难以有统一定论。

国内外研究对此的观点也是褒贬不一。国外部分学者认为芬兰的国家医疗保险、政府医疗支出促进了居民幸福感的提升(Kotakorpi and Laamanen，2010)，而另一部分学者认为政府的大额医疗支出带来了寻租现象和浪费问题，降低了资源的使用效率，从而对居民幸福感产生了负影响(Bjrnskov et al.，2007)。国内部分学者认为医疗保险显著促进了主观幸福感的提升(阳义南、章上峰，2016)，公费医疗显著提高农村老年人的主观幸福感，城镇职工医疗保险和合作医疗对城镇和农村老年人主观幸福感也具有积极作用(亓寿伟、周少甫，2010)，而另一部分学者则表示医疗保险对主观幸福感的影响并不理想，如新农合报销程序的不规范或者繁杂，致使新农合对居民的主观幸福感无显著影响(霍灵光、陈媛媛，2017)。实际上，医疗保险不仅带来了事前道德风险、事后道德风险与县医院价格上涨等问题(封进等，2010;傅虹桥等，2017; 彭晓博、秦雪征，2015),扩大了医疗服务利用不平等程度(熊跃根、黄静，2016;解垩，2009)，更重要的是，还明显倾向于中高收入阶层(朱恒鹏，2009)。可见，在考虑了基本医疗保险的负面影响与收入层级之后，其对不同层级居民主观幸福感的影响可能是不一样的，因此医疗保险的综合效应还难以定论。

以上文献大大加深了我们对基本医疗保险政策效果及存在问题的理解，但也存在着一些不足之处。首先，现有对主观幸福感影响的主流研究范式主要是从特定类型的基本医疗保险出发，缺乏全面系统的梳理分析。其次，由于医疗保险扩张带来的医疗服务释放，引致医疗服务市场的拥挤，医疗环境如医疗服务价格、城乡相对医疗成本、拥堵成本与自付比例等在医疗保险快速扩面前后出现了较大差异，再者医疗体制的缺陷，加速了医疗服务价格的上涨，医疗保险的挤出作用大量存在，而现有研究在评估效果时忽略了上述医疗环境因素，从而可能导致政策效果的高估。最后，医疗服务的承受能力与收入阶层息息相关，对于不同地域、不同收入阶层的居民而言，虽然理论上基本医疗保险能够降低个人的自费负担，但在基本医疗保险普及之后，将可能会面临诊疗价格与拥堵成本的上涨，这时低收入人群将可能被挤出医疗服务的门槛之外。由于优质医疗资源有限且城乡分布不均衡，如若算上医疗服务价格上涨与拥堵成本所带来的挤出效应，那么医疗保险对不同收入阶层人群的影响也许是更为复杂的情形。因此，有必要展开医疗保险快速扩面过程中不同地域、不同收入层级下基本医疗保险对主观幸福感的影响研究，为当前医疗保险效果评估提供一定的参考。

与前人的研究相比，文章的创新如下：一，在理论方面，从综合效应角度客观评估医疗保险对主观幸福感的影响，通过二期理论模型分析了基本医疗保险带来的效应分为两部分：补贴效应与挤出效应，丰富了“Easterlin悖论”的理论研究；二，本文运用中国综合社会调查(CGSS)2005年、2010年两期混合横截面数据，评估一般情况下基本医疗保险快速扩张过程中基本医疗保险对居民主观幸福感的影响，进一步地，还考虑不同区域、不同收入阶层群体中影响的异质性和可能的影响机制；三，文章除了使用IV-Probit方法进行实证分析，还结合2SLS与GMM方法确保了结果的稳健可靠。文章基于全民医疗保险的基本属性出发，从主观幸福感的视角评估医疗保险的效果，研究结果不仅可作为政府未来医疗资源投入的参考，有利于政府利用经济手段对医疗保险等民生政策进行合理调整，还可为有限资源取得最大化社会效益的目标指明方向，具有重要的公共政策意义。

2 理论模型

本文在普及基本医疗保险政策后的两期家庭模型中考虑参保前后的主观幸福感差异，参照前人研究文章将经济学中的效用与主观幸福感等同看待(Anderson et al.，2016)。本文参照已有模型进行了改进(王天宇、彭晓博，2015; Bai and Wu，2014)，加入了参加基本医疗保险的决策变量I=I(0，1)，I为示性函数，第一期，基本医疗保险普及政策开始，家庭决定是否要参保，父母获得确定性收入y1，消费c1，储蓄s，当参保时，即I(0,1)=1≥0，参保决策为参加，基本医疗保险购买成本为e，反则不参加，储蓄利率为r，发生医疗支出的概率为μ(I,p1)，这里简单化为μ1，此时医疗服务价格为p1，医疗支出为M(I,p1)。

第二期为进入全民医保时期之后，父母取得确定性收入y2,获得储蓄收益(1+r)s，此时由于医疗服务需求的释放，医疗资源供给的有限，医疗服务开始拥堵，加上由于医疗管制，医疗服务成本增加到p2,p2>p1。发生医疗支出的概率为μ(I,p2)，这里简单化为μ2，由于基本医疗保险的进入而有所上升，医疗总支出为M(I,p2)，医保报销比例为α，则自付部分为(1-α)M(I,p2)。

实际上发生医疗支出的概率随医疗保险覆盖率的上升而增加，μ2>μ1。父母的终身效用为u(c1,c2,I)，消费和医疗保险都被看成正常品，参保决策直接进入效用函数，对应着理性选择的参保动机。决定是否要参保的决策者最大化效用函数如下：

maxc1，c2，nu(c1，c2，I)

(1)

s.t. c1+s+eI+μ1(1-α)M(I，p1)=y1

(2)

c2+μ2(1-α)M(I，p2) =y2+(1+r)s

(3)

c1,c2≥0

M(I，p1)表示医疗支出，不妨设M(I，p1)=I2+p1I，M(I，p2)=I2+p2I，医疗保险报销比例α表示医疗保障水平，一般指的是医疗保险的覆盖范围，p1表示医疗服务价格，μ1、μ2表示发生医疗支出的概率，其随医疗保险的普及与医疗保障水平的提高而增加，这里从一阶段到二阶段，医疗支出的概率上升，即μ1<μ2。

联立(2)和(3)消去s得到约束条件：

(1+r)[eI+c1+μ1(1-α)M(I，p1)]+c2+μ2(1-α)M(I，p2)=(1+r)y1+y2

(4)

考虑最优解为内点解的情况，拉格朗日方程为：

+c2+μ2(1-α)M(I，p2) ]}

(5)

一阶条件：

(6)

(7)

(8)

(9)

联立(6)和(9)式得

ρ(1+r)=(1+r)[e+μ1(1-α)M′ (I，p1)]+μ2(1-α)M′ (I，p2)

(10)

将具体函数形式代入(10)式得

ρ(1+r)=(1+r)[(e+μ1(1-α)(2I+p1)]+μ2(1-α)(2I+p2)

(11)

变形得

(12)

当家庭选择参加医疗保险时，基本医疗保险对主观幸福感的影响可分为两部分：补贴效应和挤出效应。一方面，医疗保险的实施促进了医疗服务的财务可及性和家庭的消费，医疗保险可起到分散疾病的经济负担，协调帮助降低就医门槛，医疗保险报销比例的提高，促进了居民医疗服务使用和健康水平的提高，医保基金漫游破除了“跑腿”和“垫资”两大痛点，也降低了医疗服务使用的政策成本，三重组合有助于主观幸福感的提升，可称之为补贴效应。另一方面医疗保险覆盖面的扩大推高了医疗服务价格，由于优质医疗资源供给的有限与医疗体制的缺陷，医疗服务价格上升较快，再者患者在就医资源上的竞争关系，导致候诊时间变长，拥堵成本上升，医疗保险可能对主观幸福感产生负影响，可称之为挤出效应。

挤出效应的出现可归因为以下几点：首先，新技术、新的诊疗方法，包括新药研发的运用也要派生费用，全民医保下的过度需求不断推高药品和医疗耗材的价格，根据课题组《医疗制度理论研究和改革方案》的估算，现行医疗保险将医疗价格推高了89%，医疗保险可能未能降低参合者的实际医疗负担，所谓的“医保悖论”可能会出现；其次，医疗保险支出结构本末倒置，支出偏向小病轻重特大疾病，“因病致贫”、“因病返贫”不降反升；再次，医保基金的监管缺陷可能会促使医患陷入“预算软约束”陷阱，产生了过度医疗与医患合谋骗保等浪费现象，医疗服务价格出现了不合理增长，由于医疗管制的缺陷带来了药品“降价死”，还把药占比、均次费用等指标当成目标，引致检查次数和就诊次数的增加，导致医疗服务价格与拥堵成本叠加上升；最后，城乡医疗资源分布差距、待遇悬殊，“病有所医”的目标还难以实现，农村医疗资源可及性较低，多地行政村的村卫生室形同虚设，医疗资源分布的差异使村民无法受惠，就诊拥堵使农村使用优质医疗资源难度加大，就医的相对鞋底成本增加，在国家人人享有基本医疗的目标政策之下，城乡之间的相对剥夺感加剧了其对主观幸福感的负面影响。因此，基本医疗保险对主观幸福感的综合效应如何，取决于何种效应占主导地位。

可见，参加医疗保险决策受两方面的因素影响，一方面来自于全民医保扩张下医疗保险的报销比例上升，可归为补贴效应，另一方面受医疗服务价格上涨而影响，可归为挤出效应，本研究以经济学中幸福来衡量效用，则基本医疗保险对主观幸福感的边际效应为：

(13)

由于为全民医疗保险，故保费支出小于医疗支出比重，e<ρ，不妨设S=ρ(ρ-e)(1+r)，则

3 数据、变量及描述性统计

3.1 样本选择

文章的目标是研究我国医疗保险快速扩面过程中基本医疗保险对居民主观幸福感的影响。基于此，文章使用CGSS 2005年和2010年度居民调查问卷进行研究，2005年和2010年这两年不仅跨越我国基本医疗保险扩面快速的阶段，也跨越了医疗市场化倾向较强、医疗服务价格上涨较快的旧医改阶段，与文章研究目标契合。CGSS是我国最早的综合性、连续性学术调查项目，该调查的抽样方法采用多阶分层PPS随机抽样，以家庭为单位随机抽样，调查对象为调查居住地年满18周岁及以上的人口，调查范围覆盖31个省，数据具有广泛的地域代表性。2005年全国调查总样本量10000，有效回收问卷9854份，2010年全国调查总样本量约12000，有效回收问卷11783份。文章把这两次调查数据组合为一个混合横截面数据。数据涵盖了个人特征与自付医疗支出信息，是目前所能获得的具有代表性的大样本公开数据库。

文章选择符合以下特征的受访者作为样本：(1)对参与基本医疗保险的状况已做明确回应，选择“不适用”的受访者被排除；(2)为避免异常值对结果的影响，文章保留了年家庭收入60万及以下的受访者，而收入过高即超过60万的样本将会被剔除。删除样本占总样本的比例为0.2%，再去掉存在缺失值的样本，文章用于回归的样本个数为15815。

表1 主要变量的描述性统计

3.2 变量及描述性统计

文章的被解释变量为主观幸福感，对应问题为“总的来说，您认为您的生活是否幸福？”，分别为五个维度，很不幸福、比较不幸福、一般，比较幸福、完全幸福，分别令为1，2，3，4，5。本文考察的主要自变量为“是否有无基本医疗保险”，调查问题为“您目前是否参加了以下社会保障项目？城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗”，回答“参加了”取1，回答“没有参加”取0。除此之外，文章选取的控制变量包括两部分：一是受访者家庭的特征：如自付医疗支出、家庭收入、家庭规模、所属省份及所属区域等。其中“自付医疗支出”指的是家庭人均自费医疗支出，在数据可得的前提下，是衡量医疗服务价格的最合适变量；二是受访者的个人特征：如参与社会保障的状况、性别、年龄、受教育程度以及健康状况等。控制变量中，自付医疗支出和家庭收入取对数处理，其余变量均处理成0-1哑变量。表1列出了被解释变量、自变量及控制变量的描述性统计。

4 实证方法与结果分析

4.1 实证模型设定

为了检验基本医疗保险对居民主观幸福感的总体影响与异质性影响，文章建立一个IV-Probit模型如下：

Happinessi=α+β1healthinsurance+β2Xi+εi

其中，因变量Happiness是受访者对生活的幸福感受度，主要自变量healthinsurance是受访者是否有基本医疗保险，X代表其他影响幸福感的控制变量，包括受访者的年龄、性别、受教育程度及健康状况等个体特征变量，以及家庭收入、家庭人口数等家庭变量，还包括了核心变量自付医疗支出lnhomehealthcare，作为医疗服务价格的衡量，最后还涵盖了来源省份、所属地区等地区变层面量。由于是否参加基本医疗保险具有一定的内生性，文章使用了母亲受教育程度程度作为工具变量。作为有效工具变量，满足了以下几点：第一，母亲教育越高，对家庭风险的预防意识越强，直接影响子女的参保决策，母亲的教育程度对子女参保决策影响的这一途径是合理的；第二，工具变量检验结果发现，母亲受教育程度与参保决策在1%显著水平上相关，工具变量的F检验结果为38.83，显著且大于参考值10；第三，母亲的受教育年限可能会影响到主观幸福感，便是本研究中的幸福感是被调查时的幸福感，这种幸福感主要为短期内的幸福感，而母亲受教育程度可能会影响子女的长期幸福，但将主观幸福感与参保决策变量、控制变量与母亲受教育程度进行回归时发现，母亲受教育程度并不显著，说明母亲受教育程度作为工具变量是可行的(Acemoglu et al.，2001)。因此，母亲的受教育程度可以作为是否参加基本医疗保险决策的工具变量。

表2 基本医疗保险对主观幸福感的影响(IV-Probit)

在确定了工具变量之后，文章首先采用二阶段IV-Probit方法分别进行了总样本与不同收入群体的效应估计，其次还分开城乡区域进行了不同收入阶层的估计，以验证理论模型的结果。为检验估计结果的稳健性，文章不仅使用了增减变量的方法进行回归，还使用了二阶段2SLS和GMM进行验证，为节约篇幅，省略了其他控制变量的回归结果，实证结果如左表2所示。

4.2 基本医疗保险对主观幸福感的综合影响

首先，为评估基本医疗保险对主观幸福感的综合影响，使用母亲受教育程度作为工具变量，以IV-Probit模型作为基准模型，由于软件中无IV-Probit回归的自动命令，这里使用了二阶段的回归方法，第一步先对母亲受教育程度进行回归，剔除了与基本医疗保险无关的部分，第二部分使用其拟合值进行回归，结果如上表2所示，总体上基本医疗保险对主观幸福感为正的影响，参与基本医疗保险能提高民众主观幸福感的幅度约4.64%-4.92%。

教育程度对主观幸福感的影响具有差异性，随着教育程度的上升，从负影响转为无显著影响。这可能是因为在阶层固化日益严重的今天，教育已经不再是改变命运、增加社会流动性的最有效手段，还要依赖于其他的资源，如社会资本或家庭禀赋等。年龄与主观幸福感成U型关系。年轻时随着年龄的提高，幸福感下降，而到了老年时能够享受天伦之乐，这与现实相符。性别对主观幸福感的影响具有差异性。相对于女性，男性的主观幸福感要低，这可能是由于传统家庭中男性承担了家庭重要的经济作用，房价的上升与生活成本上升较快，可能对家庭“顶梁柱”造成了较大的压力。家庭规模与主观幸福感呈先上升后下降的倒U型关系，这可能是因为家庭规模超过极点时，家庭生产开始效率下降从而主观幸福感开始下降。值得注意的是，自付医疗支出对主观幸福感为显著的负向作用。这一定程度上显示了自付医疗支出造成的家庭负担可能较高，仍然对受访者的主观幸福感具有负影响，这说明医疗服务价格的上涨一定程度上给民众带来了负面效应。

在前面研究的基础上，沿用前述工具变量，进行了2SLS与GMM的稳健性检验，实证结果较为稳定(表3)，模型之间系数相差不大。再次证明了一般情况下基本医疗保险对主观幸福感的显著正影响，这也再次证明了基本医疗保险的普及确实增加了民众的主观幸福感。因为全民医保政策促使在城镇居民与新农合中政府给予了大量财政补贴，基本医疗保险的进入确实使民众有了“名义”上的医疗保障，同时因此，相比以往政府责任脱位、疾病风险无法得到化解的情形，进行医疗保险大投入之后，基本医疗保险对主观幸福感的综合效应中补贴效应占了主导地位。

表3 基本医疗保险对主观幸福感的综合影响(2SLS 和GMM)

表4 不同收入阶层下基本医疗保险对主观幸福感的影响(2SLS 和GMM)

4.3 不同收入阶层的异质分析

其次，为检验基本医疗保险对不同收入阶层居民主观幸福感的影响是否具有差异，文章对不同收入阶层的分样本进行了实证分析。同样的考虑了内生性问题，使用受访者母亲受教育程度作为工具变量，使用IV-Probit方法进行回归，实证结果表明，最低收入阶层在5%的水平上显著为负，根据换算规则边际效应约为-16.87%，在低收入、中等收入无显著影响，在较高收入阶层显著为正(1%的显著性水平)，在最高收入阶层显著为正(5%的显著性水平)。可见，基本医疗保险对于不同收入阶层的影响是不一致的。值得注意的是，自付医疗支出仍然对主观幸福感为负影响。其次，使用2SLS和GMM方法进行了稳健性检验。回归结果显示，虽然2SLS、GMM的系数与IV-Probit有一定的偏差，但总体上偏差不大且符号方向均一致，这表明了结果的稳健性。

综上，在不同收入阶层，基本医疗保险对主观幸福感的影响具有异质性。实证结果表明，在最低收入群体，基本医疗保险的挤出效应占了主导地位，在较高收入与最高收入群体其补贴效应占了主导地位。这一结果很出乎意料。基本医疗保险的作用主要在于帮助低收入群体化解疾病风险，帮助其摆脱因病致贫、因病返贫的困境，但实际上各个收入群体对基本医疗保险的感受均不一致，这表明我国一直以“保基本、兜底线”的医疗保障的实施效果实际上可能并不如人意。

4.4 城乡不同收入阶层的异质分析

再次，为检验基本医疗保险对城乡不同收入阶层的影响是否有差异，文章对城乡分组样本进行了实证分析。IV-Probit的实证结果显示，在城镇，在最低收入阶层、低收入、中等收入阶层其均无显著影响，在较高收入阶层、最高收入阶层为正影响(10%的显著性水平)。农村情形与城市符号大体方向类似，但值得注意的是，在农村最低收入阶层其为显著的负影响，挤出效应占了主导地位，边际效应约为-42.82%。可见，农村地区最低收入人群受医疗服务价格上升的挤出效应更大，这可能是因为如下原因：一，其本身兼具低收入和收入难以增长的特征，当遭遇家庭疾病冲击时，由于医疗管制的缺陷，医疗服务价格的上涨，其自付的负担并未比无保险时低(朱恒鹏，2011)，低收入阶层民可用于医疗支出水平较低，自费率过高(王小鲁，2013)；二，相对于城镇地区，农村地区没有完善的医疗救助进入，2013年的卫生服务调查显示，两周患病未治疗比例农村仍然高于城市，加上由于信息的闭塞、申请报销手续的繁琐、保障力度低，而无法享受到与城镇相同的保障水平。而实际当中2015年国务院扶贫办发布的调查显示，农村地区“因病致贫”、“因病返贫”的比例从2013年的42.2%升至2016年的44%，不降反升，甚至有的村庄达到60%-80%。相比而言，农村地区因病致贫与因病返贫比例高于城镇地区且有上升趋势。以上资料一定程度上印证了对于农村最低收入家庭而言，医疗服务价格上升带来的负面冲击也许更大，从而在农村地区基本医疗保险的挤出效应占了主导地位且较为强烈。

表5 城乡不同收入阶层下基本医疗保险对主观幸福感的影响

为了检验结果的稳健性，文章还进行了2SLS与GMM估计。值得注意的是，三种实证方法结果表明，虽然系数的显著性水平有所差异，但影响方向均一致且系数相差不大，实证结果具有一定的可靠性。总的来说，无论是将主观幸福感看作离散变量还是连续变量。基本医疗保险对城乡居民主观幸福感的影响在不同收入阶层之间具有异质性，这表明了基本医疗保险对不同收入阶层的影响大为不一致。在农村最低收入阶层中基本医疗保险的挤出效应占了主导地位，在城乡中等与低收入阶层、城镇最低收入阶层影响不显著，挤出效应与补贴效应相当，而在较高、最高收入阶层补贴效应占了主导地位，总体来说，中低收入阶层的获得感较低，而高收入阶层也许能够从中得到更多便利，收获了更高的主观幸福感。在我国中低收入群体占了60%-70%的比例，而实证结果表明这部分人群获得的主观幸福感并不高，特别是来自农村的最低收入人群，也呼应了医疗改革给民众带来的幸福感、获得感不高的事实。

4.5 可能的影响机制分析

最后，为了检验基本医疗保险对主观幸福感的影响机制，文章以自付医疗支出与收入之比来衡量家庭医疗负担，检查了基本医疗保险对家庭医疗负担的影响。实证结果显示，对于城乡最低收入阶层，基本医疗保险对家庭医疗负担的影响在1%水平显著为正，对于低收入阶层在5%或10%水平也显著为正，对于中等收入阶层，城乡略有差异，在城镇地区，符号为负但不显著，在农村地区，符号在10%水平显著为正，对于较高收入阶层，符号在5%-10%水平显著为负，对于最高收入阶层，符号均显著为负，但在城镇地区显著性和影响程度更为强烈，这一定程度上表明，在较高收入阶层与最高收入阶层都降低了家庭医疗负担，但除了在城镇中等收入阶层降低家庭医疗负担的作用并不显著外，在最低收入阶层，基本医疗保险反而提高了家庭医疗负担。可能原因在于：对于来自城镇地区的居民，医疗保险提高家庭医疗负担的力度较低，但也使医疗需求得到了满足，同时城镇地区医疗资源更为丰富，就医更为便利，相比而言，农村医疗资源短缺且就医额外成本较高，特别是收入增长迟缓的农村最低收入阶层，对医疗服务价格更为敏感，医疗服务价格上涨对家庭医疗负担的负面影响幅度更大，挤出作用更为强烈。因此对于来自农村地区的最低收入人群，基本医疗保险对主观幸福感的影响中挤出效应占了主导地位。

综上，正如前面理论模型所述，诸多医疗体制因素的叠加直接或间接导致了医疗服务价格的上涨，而价格的上涨直接提高了农村最低收入人群的就医门槛，再将历史以来医疗资源分布的不均衡与就医的交通、住宿等额外成本考虑进去，那么在农村最低收入人群中，这一群体对医疗服务价格的上涨较为敏感，因此，基本医疗保险对主观幸福感的影响中挤出效应占了主导地位，基本医疗保险可能出现了“亲富人、远穷人”的倾向。

5 结论与政策建议

已有文献对医疗保险效果的评估，主要从健康或者经济维度进行研究，不仅少有研究从主观幸福感维度进行不同收入阶层的影响差异估计，也忽略了医疗服务价格上涨这一因素，从而可能高估了医疗保险的效果。文章首先采用中国社会科学综合调查(CGSS)2005年和2010年的两期数据，控制了医疗服务价格这一变量，使用IV-Probit方法评估了全国范围内医疗保险扩面期间医疗保险对主观幸福感的综合影响，其次还检验了其在不同收入阶层之间的影响差异，最后，为了检查城乡之间有无显著差异，还根据城乡区域不同收入阶层进行了组别差异研究。

研究发现：(1)医疗保险对主观幸福感的影响分为两种效应：补贴效应与挤出效应，前者能促进主观幸福感的提升，而后者会降低主观幸福感；(2)结果表明，虽然医疗服务价格的上涨对居民的主观幸福感具有显著的挤出效应，但总体上医疗保险扩张及补贴力度显著的促进了居民主观幸福感的提升，其对应的边际效应介于均值的4.64%与4.92%之间；(3)在不同的收入阶层，基本医疗保险对主观幸福感的影响具有异质性，在最低收入人群，挤出效应占了主导地位，在中低收入群体两效应旗鼓相当，在较高收入与最高收入人群中补贴效应占了主导地位；(4)在农村最低收入阶层，基本医疗保险对主观幸福感的影响中挤出效应占了主导地位，边际效应约为-42.82%，可能原因在于，这一阶层收入较低，医疗服务价格的上涨使其就医门槛或家庭负担升高，进而使挤出效应占了主导地位。这表明医疗保险覆盖率的上升，虽然分散了居民的疾病风险，提高了医疗服务的可及性，但却未能对农村低收入阶层有显著正影响，而这一阶层恰是极其容易进入“低收入陷阱”的群体，是最不该被忽略的，这与基本医疗保险设计的初衷相悖。基本医疗保险作为防范因病致贫、因病返贫的第一道门槛，对于农村最低收入人群而言，其“安全网”保障不足，甚至可能已经产生反作用。文章这一发现具有重要的政策指导意义。

本研究的贡献和启示体现在，首先，本文为医疗保险决策方向提供了一个新的视角，也为今后适度医疗保障水平的确定、精准健康扶贫提供了一个新的思路。新时代城乡人民的追求已经从物质改善转为美好生活的向往，更渴望共享医疗改革成果，文章突破了研究视角的局限性，把人们的视线从客观维度转向更为直接的综合影响，从综合效应角度剖析了基本医疗保险的效果。其次，不同收入阶层居民对基本医疗保险的感应不同，而有效的公共政策应该明晰不同群体的政策效果差异性。医疗保险对于农村最低收入人群的挤出效应占了主导地位，对于大批低收入人群来说，不论是城镇还是农村，这部分人恰恰是医疗保障能发挥边际效用最大的群体，而在医疗服务使用方面，可能由于买不起保险、无法够到起付门槛或报销水平太低，而被拒在共享医改成果的门槛之外。这一发现为政府利用经济手段对医疗保险等民生政策进行合理调整指明了方向。最后，文章还对影响差异背后的原因进行了深刻分析。医疗服务价格上涨过快，使基本医疗保险的“兜底”功能显得惠而不实，因此，基本医疗保险虽有了覆盖数量的提升，但保障质量的提升仍任重而道远。在我国当前精准扶贫攻坚的重要关头，应加以重视覆盖数量与保障质量的同步提升。文章这一发现对我国当前的医疗保险管控与支付改革有一定的政策启示。

鉴于此，提出以下几点政策建议：第一，针对医疗服务价格上涨带来的挤出效应，医疗保险的受益最低面为农村最低收入阶层，政策上可以普惠统一中向其倾斜，采取“靶向扶持”的“差异化”策略，精准施策，同时出台长效机制和保障措施，或可免费给予覆盖医疗保险，适度降低就医门槛，使其享受到基本的治疗，助其走出“低收入陷阱”，增强阶层之间的流动性，促进其主观幸福感的提升；第二，针对城乡不同收入阶层之间的影响差异，应尽快破除“医保碎片化”与城乡之间的待遇差距，加快推进城乡基本医疗保险的整合，建立具有更高公平性的全民医保制度，并适时重视预防疾病，特别是针对当前慢性疾病和失能年轻化的趋势，强化疾病和失能的防控，减少因病致贫、因病返贫的增量，促进其主观幸福感的提升；第三，针对医疗服务价格的上涨过快，为缓解医疗保险基金的增长压力，提高医疗服务使用的公平性，实际使用当中医保资金的使用应有所为有所不为，不仅要加强医疗保险基金的精细化监控，杜绝挤占医疗保险资金的过度医疗行为，还要在医疗保险支付改革中对其增加惩罚成本，或加以精确识别并加以限制，达到优化医疗资源配置、提高基金使用效率的目标。

值得注意的是，普惠与统一，并不意味着每个人待遇一样，而是谋求健康公平，实现基本保障制度的统一与公平。对于低收入者，除了普惠性基本保障，更应精准施策，才能真正实现健康公平。因此精准施策和破除碎片化二者之间是协调互补的关系。此外，低收入人群(农村、城市无业或灵活就业者)参加的往往是新农合或城镇居民医疗保险，这类保险可能具有一定的自选择倾向，结合当前医疗保险改革的方向，在未来可得数据的前提下，后续研究可对参加新农合或城镇居民医疗保险的低收入人群做进一步深入的区分和探讨，既可作为新农合或城镇居民医疗保险效果评估的依据，也可作为城乡医疗统筹和医疗保险支付改革方面的参考。