黄芪注射液治疗儿童肺炎的Meta分析

远颖

摘要：目的  运用Meta分析方法评价黄芪注射液治疗儿童肺炎的临床疗效。方法  计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数字化期刊全文库、美国医学文摘数据库（Medline）等数据库，对纳入的随机对照试验文献进行质量评价，并采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结局指标为治愈率、显效率、有效率、总有效率、影像消失时间。结果  共检索到黄芪注射液治疗儿童肺炎的临床研究75篇，合格文献20篇，共纳入患者1988例，Meta分析结果显示，常规治疗基础上联合黄芪注射液治疗肺炎治愈率及总有效率均优于常规治疗组（P<0.05）;两组显效率、有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组药物不良反应均以胃肠道症状为主，包括恶心、呕吐、腹部不适等症。结论  黄芪注射液能提高临床治愈率、总有效率，无严重不良反应发生，但本研究纳入研究数量偏少，证据强度不高，仍需深入研究。

关键词：黄芪注射液;儿童;肺炎;治愈率;总有效率

中图分类号：R272                                   文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.027

文章编号：1006-1959（2019）02-0095-03

儿童肺炎（children pneumonia）属于社区获得性肺炎范畴。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是指在院外发生的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上肺间质）炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎。2011 PIDS/IDSA 美国婴儿及>3个月儿童的社区获得性肺炎（CAP）处理指南[1]明确指出：大部分CAP系病毒感染所致，学龄前患儿无须常规接受抗生素治疗。早期出现并持续存在的免疫功能低下越来越多收到人们的关注，其与中医“本虚”有相似之处[2]。选择安全有效的手段进行免疫调节辅助治疗成为研究热点。黄芪注射液是临床上广泛使用的具有“扶正”功效的中成药制剂，其有效成分是黄芪。具有益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿的功效。常用于病毒性心肌炎、心功能不全及肝炎的治疗。近年来有学者将其用于儿童社区获得性肺炎的辅助治疗，取得一定临床疗效。检索公开发表的相关文献，应用Meta分析的方法系统评价黄芪注射液治疗儿童肺炎的临床疗效和安全性。

1方法

1.1 检索策略  计算机检索中英文数据库，中文数据库包括中国知网（China National Knowledge Internet，CNKI）、万方数据库（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（Chinese biomedicine，CBM）、維普数据库（VIP），MEDLINE，检索年限为建库至2018年3月。中文检索词包括“黄芪”“肺炎”“肺炎喘嗽”“儿童”等，英文检索词包括“astragali”“Huangqi”“pneumonia”等。

1.2 纳入与排除标准  纳入标准：①研究设计：随机对照试验（RCTs），凡文中提及“随机”的均纳入。②研究对象（P）：临床诊断为“肺炎”的儿童。③干预措施（I）：干预组在西药常规治疗的基础上加用黄芪注射液（常规剂量、疗程），儿童按照公斤体重计算。④对照设置（C）：对照组给予西药常规治疗。⑤结局指标（O）：治愈率、显效率、有效率、总有效率。疗效判定标准：○a治愈： 临床症状基本消失，血常规及X线胸片检查正常;○b显效： 临床症状消退率≥60%，血常规正常、X 线胸片好转;○c有效： 症状消退率为30%～60%，体温下降或恢复正常，血常规X线胸片检查改善;○d无效： 症状消退率≤30%，发热、咳嗽、咳痰及肺部听诊音等改善不明显，血常规、X 线胸片检查无好转。排除标准：①重复发表的文献;②肺炎伴心衰或多脏器衰竭患者;③干预组非单纯黄芪注射液;④资料无法提取的文献。

1.3文献资料提取  将检索到的题录导入到文献管理软件“参考文献管理系统（ENDNOTE）”，建立题录数据库。对初检文献进行分类、整理，利用自动查重功能去除重复收录的文献。未能导入的文献手工去重。由两位研究者独立地进行文献筛选。通过阅读每篇研究的题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。阅读全文，结合纳入、排除标准确定是否纳入研究。所有排除的文献均需记录排除的原因。共得到文献20篇，全部为中文文献。

1.4文献质量评估  根据Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具分别从选择性偏倚（随机序列产生）选择性偏倚（分配隐藏）、实施偏倚（对受试者和试验人员实施盲法）、测量偏倚（对结局评估员实施盲法）、随访偏倚（结果数据不完整）、报告偏倚（选择性报告结果）、其他偏倚这7个方面对纳入研究的证据质量进行评价。根据Cochrane handbook中的判断标准，采用“high risk""low risk”“unclear”来表示评价结果。评价证据质量时，两位研究者各自独立进行，互相复核评价结果。如有意见分歧时，与第3方协商解决，使用Revman 5.3软件实现风险偏倚图的绘制。

1.5统计学分析  采用Review Manager 5.3软件对资料进行Meta分析。首先通过？字2检验确认各临床试验是否存在异质性。如果P>0.1，I2<50%，可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析;如果P<0.1，I2>50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。计量资料采用标准化均数差（MD）作为效应量，计数资料采用相对危险度（RR）， 各效应量均以95%可信区间（CI）。

2结果

2.1纳入研究的基本情况  共检索到黄芪注射液治疗儿童肺炎的临床研究75篇，合格文献20篇，共纳入患者1988例，各纳入研究基本情况，见表1。

2.2文献质量评价  ①随机方法：20个研究中仅1个提及使用随机数字表法，为Low risk;余19个仅提及“随机”，为Unclear risk。②分配隐藏：20个研究均为提及分配隐藏，为Unclear risk。③受试者盲法：20个研究均未提及受试者盲法，为Unclear risk。④结果评价者盲法：20个研究均未提及结果评价者盲法，为Unclear risk。⑤数据完整性评估：20个研究均未提及“脱落”，数据完整，为Low risk;⑥选择偏倚：20个研究均不存在选择偏倚，为Low risk;其他偏倚：无法判断选择偏倚，为Unclear risk，见图1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1两组治愈率比较  治愈率20篇文献临床疗效的异质性检验结果显示，P<0.00001，I2=90%，纳入文献具有异质性，采用随机效应模型计算其合并统计量。Meta分析结果显示，治疗组1030例中495例治愈;对照组958例中341例有效。总效应Z=2.87（P=0.004），RR值及其95%可信区间为1.40[1.11，1.76]，两组差异具有统计学意义，见图2。提示在常规治疗基础上联合黄芪注射液治疗肺炎治愈率优于常规治疗组。

2.3.2两组显效率比较  显效率20篇文献临床疗效的异质性检验结果显示，P=0.002，I2=67%，纳入文献具有异质性，采用随机效应模型计算其合并统计量。Meta分析结果显示，治疗组1030例中245例显效;对照组958例中177例显效。总效应Z=1.72（P=0.09），RR值及其95%可信区间为1.28[0.97，1.69]，两组差异无统计学意义，见图3。

2.3.3两组有效率比较  有效率20篇文献临床疗效的异质性检验结果显示，P=0.005，I2=54%，纳入文献具有异质性，采用随机效应模型计算其合并统计量。Meta分析结果显示，治疗组1030例中249例有效;对照组958例中268例有效。總效应Z=1.60（P=0.11），RR值及其95%可信区间为0.84 [0.67，1.04]，两组差异无统计学意义，见图4。提示在常规治疗基础上联合黄芪注射液治疗肺炎有效率与常规治疗组无显著差异。

2.3.4两组总有效率比较  总有效率20篇文献临床疗效的异质性检验结果显示，P<0.00001，I2=86%，纳入文献具有异质性，采用随机效应模型计算其合并统计量。Meta分析结果显示，治疗组1030例中989例有治疗效果;对照组958例中786例有治疗效果。总效应Z=4.51（P<0.00001），RR值及其95%可信区间为1.16[1.09，1.24]，两组差异具有统计学意义，见图5。提示在常规治疗基础上联合黄芪注射液治疗肺炎总有效率优于常规治疗组。

2.3.5两组安全性比较  安全性分析4篇文献有不良反应描述：孙瑾等[4]研究发现：治疗组未发现明显不良反应，对照组出现4例消化道症状，2例皮疹。段云梅等[10]研究发现：两组药物不良反应均以胃肠道症状为主，包括：恶心、呕吐、腹部不适等症状。对照组有 9 例、治疗组有 3 例出现了明显胃肠道反应。其他患儿未出现明显不良反应。赵超等[15]研究发现：恶心、呕吐，实验组2例;对照组4例。其他： 实验组0例;对照组1例，文中仅提及“其他”，并未具体描述。郭红云等[19]研究发现：恶心、呕吐，实验组2例;对照组5例。

2.3.6发表偏倚评估  以总有效率试验进行漏斗图分析，结果显示漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，即阴性结果可能未发表，见图6。

3讨论

儿童社区获得性肺炎属于中医“风温肺热”“咳嗽”“喘证”“肺炎喘嗽”范畴。临床表现为发热、咳嗽、咳痰、喘息等，为外感性疾病。《内经》认为外感疾病的发病机制主要是“外内合邪”，即单纯“邪气外感”不致发病，需与“正气亏虚”相合方可发病。正所谓“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。人体正气消长存在渐变规律，随年龄的增长而逐步完善，儿童“稚阴稚阳”“行气未充”，该群体在感染期间进行良好的“扶正”干预，在理论上严谨可行。查阅相关文献，已有许多学者强调“扶正”“补气”角度在感染早期干预的重要性。钟新春等[23]调研了120 例社区获得性肺炎患者，证候分布调查发现肺气虚及气阴两虚比例在入院首诊中即达 27.5%;入院第10天比例攀升至 66.2%。故认为该病的病机“不在邪多，而在正虚”。黄芪注射液成分为中药黄芪提取物。黄耆，《本草纲目》称黄芪，《神农本草经》称戴糁，《名医别录》称戴椹，独椹，蜀脂，百本，《药性论》称王孙。李时珍认为“耆”是长的意思，黄耆色黄为补药之长，故名，今俗称黄芪。黄芪具有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌的功效。现代药理学研究发现黄芪能显著增加血液中的白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能和杀菌能力，能明显增强细胞免疫，促进PHA、COnA、PWM（美洲商陆）引起的淋巴细胞转化，通过中医特有的“扶正”“补气”的思路起到促进免疫应答的作用。Meta分析结果显示黄芪注射液能提高临床治愈率、总有效率。20个研究仅4个研究描述消化系统不良反应，未见肝肾功能损伤。提示黄芪注射液安全性尚可。

本次Meta分析所纳入文献的试验质量均较低，原因如下：①各研究设计入组病例较少，分组方法采用随机，而大多未报告随机类型或采用不合理随机。多数研究没有采用盲法或即使采用了单盲法，也无详细描述，其统计学处理方法交代不清，研究方案设计欠科学，存在实施偏倚的可能;②尽管部分漏斗图形状对称，但因为阴性结果发表的难度普遍大于阳性结果，故可能存在发表性偏倚，造成Meta分析过高评价治疗效果。③黄芪注射液在治疗儿童肺炎的研究上更应明确分组，对于此次研究在年龄的界限上比较模糊，混淆了黄芪在治疗不同年龄、体重患儿肺炎不同的疗效;④纳入的研究很多没有根据疾病的严重程度分级，亦是一个混杂因素。

综上所述，对既往发表的黄芪注射液辅助治疗儿童肺炎的文献进行系统评价后，证实其用于辅助治疗肺炎有一定临床疗效，但仍需设计严谨的大样本、多中心、随机、对照的临床试验进一步提供证据。

参考文献：

[1]Bradley JS，Byington CL，Shah SS，et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age：Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2011，53（7）：e25-76.

[2]王冰冰，高永翔.免疫学理论与中医学理论的相关性[J].四川中医，2015，33（2）：34-36.

[3]司凯英，姚晓颖，刘志宝，等.探讨黄芪注射液在小儿支原体肺炎中的疗效及安全性[J].中国现代药物应用，2017，11（15）：84-85.

[4]孙瑾.探讨黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎支原体肺炎疗效观察[J].中国保健营养，2013，23（7）：1947- 1948.

[5]孙艳，孙丰盛，宋本胜.黄芪佐治支气管肺炎73例[J].中国民间疗法，2004，12（4）：33-34.

[6]庄良鹏.黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2001，21（5）：385.

[7]张惠生.黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎疗效观察[J].中国社区医师，2012，12（22）：166.

[8]张金波.黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎41例临床观察[J].临床医学工程，2010，17（12）：123-124.

[9]李旭，王吉花.黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎40例效果观察[J].中国民康医学，2009，21（7）：790.

[10]段云梅.黄芪注射液辅助治疗小儿肺炎支原体肺炎疗效观察[J].中国当代医药，2010，17（30）：31-32.

[11]潘立军.黄芪与头孢拉啶合用治疗小儿肺炎54例疗效观察[J].山东医药，2004，44（4）：68.

[12]王丽华.中西医结合治疗小儿肺炎54例[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（12）：120-121.

[13]董泽启.黄芪注射液佐治小儿麻疹合并肺炎50例临床观察[J].河南中医，2005，25（8）：73-74.

[14]赵国平.黄芪注射液联合盐酸氨溴索辅助治疗小儿肺炎的疗效[J].中外医疗，2011（27）：9-11.

[15]赵超.黄芪注射液在小儿支原体肺炎中的效果及安全性研究[J].中国医药指南，2012，10（27）： 602-603.

[16]逯艳梅.阿奇霉素联合黄芪治疗肺炎支原体肺炎183例临床观察[J].中外健康文摘，2009，6（19）： 114-115.

[17]鄧静，赵明，张岩伟.黄芪治疗小儿肺炎40例临床分析[J].医药产业资讯，2006，3（5）：36-37.

[18]郑红玲.黄芪注射液治疗小儿难治性肺炎58例疗效观察[J].中外医学研究，2013，11（22）：26-27.

[19]郭红云.黄芪注射液在小儿支原体肺炎中的疗效及安全性评价[J].中国实用药，2013，8（24）：178-179.

[20]陈文林.黄芪注射液佐治小儿肺炎82例临床观察[J].中国社区医师，2005，21（15）：37.

[21]陈金安.黄芪注射液联合布地奈德辅助治疗支原体肺炎的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20 （14）：1722-1723.

[22]麦海珊.黄芪注射液在小儿喘息型支气管肺炎中的应用[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000， 6（1）：49.

[23]钟新春.120例社区获得性肺炎的中医证候分布研究[D].天津中医药大学，2012.

收稿日期：2018-9-18;修回日期：2018-9-28

编辑/肖婷婷