集束化护理对癌症患者的临床应用进展

刘英 杭菲 李晨曦 彭巧君

摘要：集束化护理是在循证基础上形成新的护理理念，为临床提供优质的护理。集束化护理在国外已广泛的应用于各个临床专业领域，改善了患者生活质量。同时也得到国内学者认可，相关研究在临床取得良好的成效。现在癌症患者越来越多，癌症不仅可影响患者身体健康，还可以造成严重的心理问题。关于集束化护理在癌症患者的身心护理已有学者进行研究，本文就其临床应用进展做一综述。

关键词：集束化护理;癌症;心理健康

中图分类号：R473                                   文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.018

文章编号：1006-1959（2019）02-0055-04

21世纪以来，随着人口老龄化加剧，环境与食品污染问题加重，人们生活方式的改变，全球癌症的发病率呈逐年上升趋势[1]，美国每年约有47000例口腔癌新发病例（约占所有肿瘤病例5%）。在中国，口腔癌症发病率约为15.22/10万，占全身癌症的4.45%（男性为2.51/10万，女性为1.92/10万）[1]。面对癌症给我国带来严重的社会经济负担，在新时代的背景下，我国也积极从多个角度对癌症进行探索，随着生物-心理-社会医学模式的提出，人们研究发现，心理及社会因素对患者生存质量的影响亦不容忽视。目前随着现代医学的发展，大多数学者都认同肿瘤是一种心身疾病，更应注重心身的护理。集束化护理的理念是2001年美国健康研究所首先提出的，是由3～6项简明易行循证措施，为临床问题提供一种更好的护理解决方案。集束化护理已经运用于癌症患者的身体及心理方面研究，尤其关于心理方面需要更多的实践和完善。本文通过对集束化护理在癌症患者的临床应用进行综述，使集束化护理在我国肿瘤治疗护理实践中加以推广应用，也为进一步研究临床医疗护理干预奠定基础。

1集束化护理概述

集束化护理理念最早应用于呼吸机相关肺炎的护理[2，3]，制定的温湿交换装置、抬高体位、营养支持、手卫生等集束化干预措施降低了机械通气患者并发症的发生和死亡[4]。其理念被国内外学者接受，并广泛应用于压疮、急救等护理的临床实践。国外根据不同的临床问题，制定不同的预防压疮的集束化护理方案，有RED FRAMES、SKIN、SRISAG集束化管理模式。其中SRISAG集束化方案包括支持表面、变换体位、无法活动、剪切力、年龄、性别等项目[5]。我国有学者也在循证基础上制定了预防压疮的护理方案，包括及时评估、个性化定制、追踪与统计，降低了临床压疮的发生[6]。

集束化护理方案随着新的循证实践证据，是不断发展和完善的[7，8]。如美国卫生保健质量改进研究所在原来形成机械通气患者的集束化护理方案基础上，于2010年将每日氯己定口腔护理引入新的集束化护理方案[9，10]。集束化护理已经运用于癌症患者的身体及心理方面研究。

2集束化护理在癌痛方面应用

癌症具有侵袭扩散性，肿瘤细胞压迫致使神经损伤可产生癌痛。30%～60%的癌症患者表现为轻到重度疼痛，晚期患者中癌痛比例高达70%以上[11]。国际疼痛研究学会的最新疼痛定义是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。肿瘤患者的心理痛苦影响着患者对癌症、躯体症状以及治疗的能力，并对治疗效果产生负面的影响[12]。它可以从常见的脆弱、悲伤、恐惧发展到抑郁、焦虑、痛苦、与社会分离、存在危机和精神危机等情况。在过去的十年中，心理痛苦被认为是继体温、呼吸、血压、心率、疼痛之外的第六项生命肿瘤护理中的体征[13]。目前已经有一些工具被应用于肿瘤患者的心理痛苦的筛查[14，15]，在这些工具中，心理痛苦温度计和问题列表被NCCN建议作为初筛的工具。癌痛严重影响患者的生活质量[16]，集束化护理已运用于癌痛患者并取得一定成效。高露[17]用癌痛评估、疼痛处理、心理护理、健康教育、定期随访组成集束化护理方案，使消化道肿瘤患者疼痛有所缓解，生存质量提高。同时有研究发现集束化护理方案可以提高患者的癌癥治疗的知识及依从性[18]。癌症患者的大部分生活环境是家庭和社区，刘军[19]运用家庭集束化护理方案取得了良好的效果。关于癌痛患者的家庭及社区集束化护理方案的研究，未来是一个很好的方向。

3集束化护理在癌症患者心理方面应用

已有大量的研究表明[20-22]，几乎所有的癌症患者都有不同程度的心理问题或心理障碍，例如不愿表达个人情感和情绪压抑是癌症患者共有的心理特点。在我国目前临床上大多数的医生和护士都把注意力集中在肿瘤治疗方面，如外科手术和放化疗，然而大多数的肿瘤患者都有不同程度的心理问题，但心理因素的作用在肿瘤治疗常被忽视。随着生物-心理-社会医学模式的转变，人们研究发现，心理及社会因素对患者生存质量的影响亦不容忽视。由于人类心理活动非常复杂，受到多种因素的影响，不能通过直接测量得到明确结果，临床上通常采用问卷调查的方式反映患者的心理状况。各种心理评估工具已运用于临床，如华盛顿医科大学生存质量量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表，使评估效果更加确切和严谨。李超[23]关于喉癌术后放疗患者采用保持皮肤卫生、持续性气道湿化、多渠道沟通教育、功能保持或重建、疼痛评估和管理、焦虑和抑郁评估的集束化护理方案，使放疗开始时焦虑和抑郁明显减轻，说明早期心理评估和干预可以预防癌症患者的不良情绪加重。心理的评估对临床集束化心理护理措施的效果评价具有重要意义。

癌症不仅使患者遭受病痛的折磨，还有情感变故、经济压力及对生活不能自理的担心，这些容易使患者形成心理负担感受即所谓自我感受负担。癌症患者常有负罪感，担心成为家庭的负担，影响患者生活质量。自我感受负担量表是目前最常用的自我感受负担评估工具，是在Cousineau编制的慢性病患者自我感受负担评估工具基础上形成的。我国任延艳等[20]也在Cousineau的量表基础之上编制的中文版癌症患者自我感受负担量表，用以评价癌症患者的自我感受负担水平。不同癌症患者的自我感受负担水平，对自身心理状况影响不同，对患者的治疗决策和就医行为影响也不同[21]，甚至于影响着患者临终抉择[22]。针对患者自我感受负担相关影响因素的研究，可以为临床提供有效和针对性护理措施。

不同癌症患者的适应性不同，随着积极心理学的发展，癌症患者心理弹性逐渐成为研究热点。美国心理学会[24]将心理弹性定义为个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程，即面对困难经历时的反弹能力，但尚无统一的概念。心理弹性的测量工具有Connor.Davidson心理弹性量表、成年人心理弹性量表、心理弹性量表，各有中文版本应用于癌症患者的评估，但其量表需根据中国各个地区的实际情况进一步修订。癌症患者心理弹性干预理论有认知知行为理论、正念理论、以疾病心理弹性模型为指导的音乐疗法、关注和解释疗法等。研究表明，心理弹性干预能提高癌症患者适应能力和心理健康水平[25]。刘立萍[26]对乳腺癌术后患者研究发现，集束化护理提高坚韧、自强及乐观评分，获得较好的心理弹性。

心理护理的知识和原理在循证基础上运用于各型癌症患者集束化护理，提高患者生活质量和心理健康水平。江烟青[27]采用认知及协同心理护理等集束化护理措施提高了鼻咽癌患者放疗期间生活质量，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了治疗期间的满意度。叶素琪[28]采用集束化护理对妇科恶性肿瘤化疗患者研究发现，QLQ-C30功能领域评分升高，症状领域评分显著降低，考虑与化疗认知、不良反应预防及疼痛护理有关;SDS及SAS评分均显著降低，考虑与健康宣教、心理及脱发护理等集束化护理措施有关。健康教育可提高患者化疗的依从性，心理及脱发护理可以减轻患者的心理负担，改善社会功能、情绪功能及角色功能均有一定帮助。胡萍[29]对可根治的妇科肿瘤采用一系列集束化心理护理，每天采用Zung氏焦虑自评量表对患者进行焦虑评分，根据不同评分采用针对性心理辅导，减轻焦虑症状;采用图文并茂的健康宣传手册向患者进行健康宣教，增强对疾病治疗及预后的认知;实施放松疗法等心理支持疗法，缓解不良情绪，提高患者信心;出院后由随访患者，了解其心理及治疗情况;集束化护理组在焦虑评分和睡眠质量指数方面均明显提高。

4集束化护理在各型癌症其他临床应用

集束化护理不仅可以提高癌症患者的心理健康水平，还可以改善患者的临床症状。唐源[30]研究表明，集束化护理患者口腔癌术后1个月口腔健康评分和口腔健康影响程度评分较低，对相关健康知识掌握率高于对照组，促进了患者的身心康复。采取的相应的集束化护理措施有心理护理、饮食管理、口腔护理、生活管理、社会支持和健康宣教。也有对宫颈癌放疗后皮肤溃烂患者集束化护理研究，采用危险性评估、皮肤清洁、皮肤保护干预的集束化干预措施，改善了生活治疗，提高了治疗满意度[31]。肿瘤患者由于活动受限，恶病质等多种因素，压疮高发，所有临床预防尤为重要。癌症患者的技术化护理，降低了压疮的发生，提高压疮知识了解，增加护理的满意度[32，33]。采取的集束化护理措施有：①减压护理：对于长期卧床的患者给予气垫床，建立翻身卡，悬挂“防压疮”警示标志，每天评估压疮情况，2 h翻身1次，掌握好翻身技巧，合理摆放体位，減轻局部压力。②加强营养：保证患者糖、蛋白质、脂肪、微量元素的平衡膳食，必要时给予临床营养液支持，提高患者的免疫力，减少压疮发生。③大小便失禁的护理：及时会阴擦洗，留置尿管定期冲洗，减少泌尿系感染几率，定期更换尿袋及引流管，更换污染床单，臀下放置棉垫，经常检查有无污染物，及时更换。④心理护理与健康教育：向患者及家属讲解压疮的原因、发生机制、预防和护理，争取患者及家属更好的配合，良好心态积极参与护理。集束化护理应用于癌症的其他方面，如PICC术后并发症干预，术后胃肠功能恢复，腮腺肿瘤术后流涎的预防等，取得良好的临床效果。

5总结与展望

在我国，许多癌症患者对自己的病情并不知晓，首先知情的往往是患者的家属。若不能经得家属的同意，患者一般很难从医生那里得到真实的疾病情况。随着社会发展，很多知识可以在网络上得到，对患者病情隐瞒的难度越来也大。一旦癌症患者得知自己的病情，可能因沉重心理负担，加速、加重病情进展。对是否应该告诉患者癌症的事实，不能一概而论，心理理论知识在这方面的运用也许是一个可行的办法，需要研究进一步证实。家庭护理及社会的支持对癌症患者有重要作用，关于集束化家庭和社区护理需要更多研究应用实践。癌症患者的心理护理需要更多的专业心理护理人才，今后医院人员应该加强心理学在临床应用理论和技术的学习，为患者提供更专业的心理护理，也为集束化心理护理提供良好循证依据。集束化护理在我国得到认可和应用，但运用过程中有一些概念和方法的误区，如未对集束化护理措施进行循证说明，而是一系列措施的汇聚，各措施间没有逻辑关联性，对方案的落实及评价缺少系统报道。集束化护理对癌症患者在临床及家庭、社区护理中有广泛的前景。我国医护人员要正确理解运用这一方法，结合本单位的实际，将护理规范化，提高护理的质量。

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收稿日期：2018-11-4;修回日期：2018-11-14

编辑/王海静