剖宫产瘢痕妊娠治疗方式的选择

杨凯悦 单莉 何菊仙

摘要：剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。随着“二胎政策”的开放、瘢痕子宫妊娠率的增加及阴道超声技术水平的提高，瘢痕妊娠的诊断率也逐渐提高。剖宫产瘢痕妊娠较为凶险，若不及时终止妊娠，可能会引起大出血、休克甚至危及生命。目前对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式较多，但尚无统一的治疗标准。在选择治疗方式时应根据患者的情况权衡利弊。本文对瘢痕妊娠治疗方式的选择进行分析总结，旨在为瘢痕妊娠提供诊疗思路。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宫动脉栓塞术;高强度聚焦超声

中图分类号：R714.22                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.016

文章编号：1006-1959（2019）02-0048-03

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊形式的异位妊娠，于1978年由Larsen JV和Solomon MH首次报道[1]。其发生率占所有妊娠的0.04%～0.05%。有前次剖宫产的孕妇发生CSP的概率约为0.2%[2]。 CSP临床表现多样，可无自觉症状或仅有阴道出血、腹痛伴或不伴阴道出血[3]，诊断较难。Gonzalez N和Tulandi T的一項系统评价发现14.2%（107/751）的患者在早期检查中被误诊或漏诊[4]。CSP可能并发胎盘前置或植入、子宫破裂、大出血，因此，及时的诊断及治疗尤为重要。目前CSP常用的治疗方案包括：药物保守治疗、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、高强度聚焦超声消融术（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、清宫术、宫腔镜、腹腔镜、阴式瘢痕妊娠病灶切除术、经腹瘢痕妊娠病灶切除术及子宫切除术，临床上常联合应用两种及两种以上的方式治疗CSP。

1药物治疗

1.1适应证  药物保守治疗的指征包括小于8周的妊娠、无胎心搏动、血流动力学稳定、β-hCG值<5000～12000 mIU/ml、子宫肌层与膀胱之间的厚度>2 mm[4，5]。将药物保守治疗作为CSP首选的患者，常伴随较高的治疗失败率（44%～91%），需要进一步治疗，包括手术[6]。

1.2常用药物  目前临床常用的主要为甲氨喋呤（methotrexate，MTX）。近年来，甲氨喋呤为各类异位妊娠的保守治疗的一线用药。甲氨喋呤属于抗叶酸代谢产物，能抑制体液免疫反应，并对叶酸还原酶产生影响，使嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成发生障碍，造成DNA缺乏，导致免疫母细胞无法产生浆细胞以及小淋巴细胞，从而抑制迟发超敏反应以及体液抗体的产生，可有效抑制滋养细胞增生，破坏子宫内膜绒毛，进而加速胚胎组织坏死脱落与吸收[7]。甲氨喋呤作为抗癌药物的一种，不良反应较多，主要包括：乏力、恶心、呕吐、口腔溃疡、食欲降低、肝功能损害、骨髓抑制等。单用甲氨喋呤常需多次注射，增加不良反应的发生，因此常与其他药物联合使用。最常见的为肌肉注射甲氨喋呤联合口服米非司酮。米非司酮属于强效孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合使含有高浓度孕激素受体蜕膜组织坏死、变性，能加速绒毛滋养细胞坏死以及腺上皮细胞凋亡，致滋养细胞以及胚胎变性坏死而有效抑制孕酮活性，达到终止妊娠的目的[8]。甲氨喋呤与米非司酮可协同杀胚，被认为是CSP保守治疗的最佳方式。甲氨喋呤联合米非司酮也常用于其他手术前的预处理。

2子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）是将用于栓塞的明胶海绵颗粒或聚乙烯醇选择性的导入双侧子宫动脉，达到完全阻断子宫动脉血运的目的。UAE快速、安全，可清楚的显示出血动脉血管，并准确进行栓塞阻断[9]。UAE常应用于清宫或手术前，或同药物联合治疗CSP。子宫动脉栓塞术后行宫腔镜下清宫术，该治疗方式治疗成功率高、术中出血少、住院时间短，但是因为子宫动脉栓塞术的并发症较多，且费用较高，此方法多适用于病情凶险（B超提示妊娠囊位于且嵌入子宫瘢痕切口内）、经济条件允许、医院有介入设备和技术，且患者对介入可能导致的远期并发症能理解并且同意该治疗方式的CSP患者。Ssrsh Maheux-Lacroix等[10]的一项Meta分析发现UAE治疗CSP的成功率可达到93%，出血的发生率≤5%，需切除子宫的风险≤3%;但当单独应用UAE时，以上可能性分别为81%、5%、4%。有研究表明[5]UAE可降低远期的生育能力，因此一般不建议将UAE作为治疗首选，仅作为急诊大出血或者子宫动脉畸形的CSP患者的一线治疗方法。UAE治疗CSP成功率高[11]，但同时伴随较高的并发症，包括子宫感染、坏死、卵巢早衰、软组织损伤（栓塞颗粒进入其他血管）、性功能障碍及对生育功能造成影响[12]。

3高强度聚焦超声消融术

高强度聚焦超声消融术是一种无创手术，治疗原理是利用体外发射的高强度超声波透过适当充盈的膀胱聚焦到子宫切口的妊娠囊处，使妊娠囊内的温度瞬间达到65～95℃，导致胚胎和绒毛组织发生变性及凝固坏死，达到治疗目的[13]。HIFU还可以破坏直径<2 mm的血管，阻断妊娠囊周围的血运[14]。HIFU一般不单独治疗CSP，常联合清宫术或宫腔镜。HIFU术后行清宫术或宫腔镜下切除病灶术可降低术中的出血及大出血的风险，可成为治疗CSP的选择方式。有研究妊娠HIFU联合清宫术多用于孕周<8周，孕囊<4 cm的患者[15]。HIFU的不良反应较小，常见的有腹痛及恶心呕吐，出现这些反应主要考虑由子宫收缩引起。但这些反应均较轻微，且多在1 d内不需要任何治疗即能够缓解[16]。

4手术治疗

4.1清宫术  单纯清宫治疗CSP的并发症高达61.9%，主要包括子宫穿孔及大出血[17]。B超能够准确定位瘢痕及妊娠组织，并减少盲清导致的并发症。在B超监测下行清宫术治疗CSP适用于孕周<7周的CSP患者，孕囊至膀胱距离超过3.5 mm均可在B超下行清宫术[18]。为防止清宫术后出血，常常于宫腔瘢痕处压迫导尿管，清宫术联合宫腔瘢痕处压迫导尿管是最早且最经典的治疗CSP的方式之一[19]。有研究发现清宫术联合宫腔瘢痕处压迫导尿管治疗妊娠31～67 d的CSP，治愈率约95%[20]。

4.2宫腔镜下CSP病灶电切术  由于宫腔镜能直视妊娠囊、探查血管植入位置，并且通过电凝能达到止血目的，越来越多的被应用于CSP的治疗。宫腔镜更适合于Ⅰ型（内生型）瘢痕妊娠的治疗[21]。宫腔镜治疗CSP的优势主要体现在创伤小、出血少、手术时间短、可保护远期的生育能力。为预防术中子宫穿孔及大出血等的发生，常在腹腔镜监测下行宫腔镜手术。然而，首选宫腔镜的患者中约61%需要联合其他治疗方式[11]。因此，在宫腔镜手术前可先行预处理，常用MTX联合米非司酮或子宫动脉栓塞术行预处理。宫腔镜手术的并发症较少，主要有子宫穿孔、出血、水中毒、电解质紊乱及宫腔感染[22]。

4.3腹腔镜下CSP病灶切除术  腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术由于能够在直视下切除病灶，并且创伤小，被认为是CSP首选的治疗方式之一。其适应证为[23]：①血β-HCG值<10000 U/L;②局部血流不丰富;③妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱和腹腔方向生长，子宫前壁和膀胱界限不清晰;④外生型CSP（Ⅱ型）;⑤I型CSP子宫下段瘢痕部位缺损>80%;⑥患者生命体征平稳。腹腔镜手术的优势在于出血少、能够完整的切除病灶、并且能够保护远期的生育能力[6]，并发症较少，常见的包括高碳酸血症和低氧血症、皮下气肿、穿刺孔出血与腹壁血肿、腹腔内脏器穿刺伤、穿刺孔疝。

4.4经阴道CSP病灶切除术  经阴道CSP病灶切除术是近年来新开展的术式。于子宫前壁宫颈阴道连接处弧形切开阴道黏膜，分离膀胱后上推膀胱，暴露处子宫下段瘢痕凹陷处，切开凹陷，超声监测下将负压吸引管插入切口吸出孕囊并吸刮整个孕囊宫腔，确认无妊娠组织残留及出血后，修剪周围菲薄的肌层组织，可吸收线连续缝合子宫下段[24]。该术式相比于腹腔镜下及经腹病灶切除术更少应用，但治愈率达到90%以上。有研究认为阴式手术可以作为病情平稳并且有生于要求的患者的选择方式[5，21]。该术的优势在于：①治疗效果确切，术后血HCG下降迅速，术中切除妊娠病灶的同时修复了子宫瘢痕，防止二次CSP的发生;②术中出血少、创伤小、恢复快;③手术安全性和有效性较高，所需器械和设备简单，适合在基层医院广泛开展[24]。

4.5经腹CSP病灶切除术及子宫全切术  CSP孕囊周围血运丰富，经腹病灶切除术因能够迅速缝合止血，故以往的CSP手术多采用经腹病灶切除术。近年来，随着腹腔镜技术的成熟，这两种术式目前均应用较少，尤其是子宫全切术，仅用于CSP患者药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂或先兆子宫破裂，短时间内大量出血，且不具备宫、腹腔镜及介入技术的条件下，为挽救患者生命而采取的紧急措施[25]。

5总结

目前CSP的治疗方式较多。药物保守治疗因其并发症多、失败率高，常需结合进一步治疗，不建议作为首选。腹腔镜及阴式手术能够去除病灶，减少大出血、切除子宫可能，保护远期的生育能力，可作为剖宫产瘢痕妊娠首选的治疗方式。子宫动脉栓塞术的治疗成功率高，因存在降低远期生育能力的可能，对于有生育要求的患者，仅在出现大出血或子宫动静脉畸形时作为首选。清宫术多应用于子宫动脉栓塞术或高强度聚焦超声消融剖宫产瘢痕妊娠术后，单纯行清宫术出现大出血及子宫穿孔的风险高，不单独作为CSP的治疗方式。宫腔镜下CSP妊娠物清除術及病灶电切术常联合MTX或子宫动脉栓塞术以达到治疗效果。现临床上多采用两种或者两种以上的联合治疗方式，以提高治愈率并降低并发症的出现。治疗时具体方式的选择主要取决于CSP的分型、孕囊大小、周围血运、患者的血流动力学情况、患者的依从性、接诊医生的专业水平及医院是否有相关的设备和技术。无论采取哪种治疗方式，均应结合患者的自身情况及是否有生育需求。另外，严格控制剖宫产率，能一定程度降低CSP的发生。

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收稿日期：2018-10-19;修回日期：2018-11-8

编辑/肖婷婷