580 例质子泵抑制剂预防应激性溃疡（SU）用药分析

赵德斌

云南省红河州第一人民医院药剂科，云南 蒙自 661100

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是目前临床使用非常广泛的强效抑酸药物，被广泛应用于消化性溃疡、慢性胃炎、预防应激性溃疡等疾病的治疗。应激性溃疡（stress ulcer,SU）是指在各类严重创伤或严重心理疾病等应急状态下，发生的急性胃肠黏膜糜烂、溃疡等病变，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。 近年来相关数据显示，PPI 在医院的使用量逐年增加，用药频度呈快速上升趋势，使用范围已逐渐从消化科扩散到其他临床科室[1]，主要是由于近年来PPI 预防应激性溃疡的大量使用、不合理使用、过度使用、滥用造成，随着PPI 的长期、大量使用，一些新的严重的不良反应的报道也逐渐增加[2]。 PPI 的不合理使用和滥用不但给患者带来了诸多用药隐患,还增加了患者医药费用的经济负担[3]。 该论文对该院2017 年4—10 月PPI 预防应激性溃疡的使用情况进行专项点评与分析，为该院PPI 预防应激性溃疡的规范使用提供参考依据，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性调查分析方法，通过HIS 系统，调查统计该院使用PPIs 预防应激性溃疡使用量排名前8的科室，从中抽取使用PPI 预防应激性溃疡的出院病历580 份，具体包括：普外一科、普外二科、神经外科、骨科一科和骨科二科各80 份，心血管内科、重症医学科和肿瘤血液科各60 份。依据PPI 最新药品说明书、《应激性溃防治专家建议 （2015 版）》、 国内相关PPI临床应用指导原则、相关文献和指南等，按照《处方管理办法》的要求，结合该院合理用药点评制度等制定点评标准，从预防用药的适应证、遴选药品、剂型、用法用量、给药途径、疗程、溶谋等进行点评，统计分析其点评结果。

1.2 入选标准

2017 年4—10 月使用PPI 预防应激性溃疡的出院患者病历（剔除治疗应用PPI、PPI 联合抗菌药物治疗伴有HP 感染的病历）。

1.3 PPI 预防SU 的合理性评价标准

依据《应激性溃疡防治专家建议》（2015 版）[4]、《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（试行）[5]、PPI 最新药品说明书及相关文献， 制定如下点评标准：具有以下一项高危因素者应预防使用PPI：①机械通气超过48 h；②凝血机制障碍，国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原时间＞正常值2 倍；③严重颅脑或颈脊髓外伤；④严重烧伤，烧伤面积＞30%；⑤严重创伤，多发伤；⑥各种困难、复杂的手术；⑦急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑧急性呼吸窘迫综合征；⑨休克或持续低血压；⑩脓毒症；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤，过度紧张；器官移植术、部分肝切除术；器官衰竭；多脏器功能障碍综合征。 具有以下二项高危因素者应预防使用PPI：①ICU 住院时间＞1 周；②粪便隐血持续时间＞3 d；③大剂量使用糖皮质激素（剂量）＞250 mg/d；④合并使用非甾体抗炎药；⑤年龄≥65岁；⑥需要使用2 种或2 种以上抗血小板聚集药或联合抗凝治疗；⑦长期禁食且使用肠外营养液；⑧重度黄疸；⑨使用环磷酰胺等高致吐性化疗方案的肿瘤患者。

2 结果

2.1 PPI 剂型使用情况

该院现有PPIs 5 个品种，10 个品规，分别为奥美拉唑3 种、兰索拉唑2 种、泮托拉唑2 种、雷贝拉唑2种、埃索美拉唑1 种规格，泮托拉唑、埃索美拉唑只有注射剂、雷贝拉唑只有口服剂，其余种类的PPI 注射剂和口服剂均有。点评统计结果显示：注射用泮托拉唑钠使用频次最高，累计共有450 例次，占69.33%；选择雷贝拉唑肠溶胶囊的累计有78 例次，占12.01%；选择兰索拉唑片和注射用埃索美拉唑钠的最少，分别为3 例次（占0.46%）、2 例次（占0.31%），详见表1。

表1 PPI 品种及剂型使用情况

2.2 PPI 选择给药途径情况

580 份PPI 预防应激性溃疡病历中，给药途径主要选择静脉滴注给药的最多，有433 份，占74.66%，而口服给药仅为85 份，占14.66%，详见表2。

表2 PPI 给药途径情况

2.3 PPI 使用不合理的情况

580 份病例中，不合理用药病例为324 份，占病历总数的55.86%，不合理用药类型包括无指征用药、用药剂量不适宜、用药疗程不适宜、溶媒选择不适宜，详见表3。

表3 PPI 用药不合理情况

3 讨论

3.1 PPI 预防应激性溃疡（SU）药物选择

点评结果显示，该院PPI 5 个品种，10 个品规中，580 份病历中选择使用在注射用泮托拉唑钠的频次最高有450 例次（占69.33%），主要原因为泮托拉唑为第一代PPI 中第三个上市的药物，与第一代PPI 相比性质稳定、生物利用度高，对细胞色素P450 酶系影响小，其他药物发生药物相互作用少，能与多种药物联合使用[6]，所以临床选择频度较高。使用频次相对较高的是雷贝拉唑有78 例次（占12.01%），主要因为雷贝拉唑抑酸效果优于第一代PPI，起效快、抑酸水平高，药物半衰期长，与其他药物间的相互作用小，药物价格相对便宜。 此次点评中使用埃索美拉唑频次最低，主要因为埃索镁拉唑钠价格相对较高。总体来说该院在使用PPI 预防SU 的药物选择上比较合理，符合相关指南和文献推荐的品种。

3.2 PPI 预防应激性溃疡（SU）的给药途径

《应激性溃疡防治专家建议》（2015 版）中指出应用PPI 预防SU 时首选口服，不能口服的才考虑静脉滴注。该次点评结果显示，580 份PPI 预防SU 的病历中选择静脉滴注的最多有433 份（占74.66%），口服给药的仅有85 份（占14.66%）；故该院应用PPI 预防SU的剂型选择上需要进行规范，因为PPI 口服制剂具有吸收迅速、生物利用度高、起效快、服药方便、日均费用相对较低等特点，建议临床对于症状较轻，能口服的患者，尽量口服减少静脉给药。 危重患者不能采取口服给药或具有2 个高危因素的患者，建议静脉给药[7]。

3.3 PPI 预防应激性溃疡（SU）不适宜的情况

关文献报道，危重患者出现应激性溃疡时病死率较高为29.09%[8]，因此，预防SU 是治疗危重患者不容忽视的细节。 目前，降低SU 发生率有效的方式为预防使用PPI，但是应该严格掌握预防用药的指佂，用药剂量、用药疗程才能有效控制SU 的发生，减少PPI 药品不良反应的发生。 此次点评结果显示，用药不适宜的情况主要包括以下5 种情况： ①无指针用药方面，580 份PPI 预防SU 中，无指征用药病历有163 例，占不合理用药的50.31%，造成无指征用药最主要原因同时也反映出临床医生对PPI 预防SU 指征把握不严,存在过度使用的情况。 ②用药剂量不适宜，不合理用药病历中给药剂量不适宜的有92 份，占不合理用药的28.39%，主要为给药剂量过大。③溶媒选择不适宜，主要表现在溶媒体积不合理，有22 例溶媒为250 mL 0.9%氯化钠，而5 例溶媒为50 mL0.9%氯化钠。 溶媒体积过小药物浓度过大，容易造成不良反应的发生，而溶媒体积大药物浓度小，在体内不能更好的达到有效浓度。 所以，建议应依据PPI 最新药品说明书选择适宜的溶媒。 ④用药疗程不适宜，相关文献报道显示，超疗程使用PPI，会导致患者发生萎缩性胃炎。 该次调查研究发现，该院PPI 预防SU 疗程不合理。例如“甲状腺根除术”患者恢复良好，能进食，但仍然在预防使用泮托拉唑。

综上所述，此次专项点评反映出该院PPI 预防SU不合理用药使用率较高，占点评病历的55.86%，主要表现在用药指针、用药剂量、溶谋选择、用药疗程不合理等诸多问题。 结合该院实际，建议制定该院PPI 临床应用规范和PPI 合理用药点评标准，定期开展PPI专项点骨折，及时反馈点评结果，加强PPI 合理用药相关知识的培训， 提高PPI 预防SU 的使用率， 减少PPI 药品不良反应的发生，促进临床合理用药。