儿童社区获得性肺炎病原体分析及对患儿T细胞水平的影响

冯 雪 田庆玲 张 双 陈冬梅 宋 鹏

(唐山市妇幼保健院，唐山063000)

社区获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体、支原体等多种微生物引起。临床表现为咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状呈伴有鼻炎样症状、上呼吸道感染症状，包括：鼻塞、喷嚏、声音嘶哑等，但是并非每一个社区获得性肺炎患者均有前驱症状，并且临床发病率根据病原体不同通常在30.0%～65.0%之间，近年来该病发生率呈上升趋势，成为研究热点[1]。儿童社区获得性肺炎疾病诱因较多，发病过程中常伴有炎症因子增加及T细胞水平的改变，IL-17、IL-10及转化生长因子β1(TGF-β1)均为常见的炎症因子[2]。IL-17则反映炎症严重程度，多与炎症反应呈正相关；IL-10与TGF-β1均能激活Th17细胞信号通路增加IL-17细胞因子水平；IL-10是临床上相对重要的抗炎因子，在抗炎中发挥了重要的作用[3]。国内学者研究表明：儿童免疫功能发育欠完善，感染后免疫失调，导致炎症反应加剧，从而加剧疾病的发生、发展[4，5]。因此，加强不同病原菌感染儿童社区获得性感染肺炎患者炎症因子、T细胞水平测定对改善患者预后具有重要的意义。本课题以2015年5月～2017年10月入院治疗的儿童社区获得性肺炎患者248例作为对象，探讨探讨儿童社区获得性肺炎病原体分析及对患儿T细胞水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2015年5月～2017年10月入院治疗的儿童社区获得性肺炎患者248例作为研究对象，男134例，女114例，年龄1～12岁，平均(6.74±1.31)岁，病程1～7 d，平均(3.56±1.04)d。纳入标准：①符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[6，7]中儿童社区获得性肺炎临床诊断标准；②均经过胸片、体征及实验室、痰培养、咽拭子、影像学检查最终得到确诊；③均能遵循医嘱完成相关检查、治疗者。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常及伴有明显精神异常者；②合并支气管炎、支气管哮喘、支气管异物及肺结核等肺部疾病者；③合并营养不良、肺寄生虫病、免疫异常性肺疾病者；④难以遵循医嘱完成相关检查或检查过程中伴有严重并发症者。本课题均得到医院伦理委员会同意，患者及家属对检查方案知情同意。

1.2方法

1.2.1病原菌鉴定 (1)标本采集。①痰液标本。所有患儿入院后第1天由检验科专业医生利用无菌吸痰器完成痰液的采集，将其放置在消毒试管中，标本采集后立即送检完成细菌的培养[8]。②咽拭子。利用压舌板轻压患者舌部，迅速擦拭咽及两侧腭弓部位的分泌物，将拭子放入试管中，及时送检。③肺泡灌洗液。对于支气管肺泡灌洗患者取5～6 ml，灌洗液，4 500 r/min，离心5 min，取获得的沉淀，采用革兰染色、抗酸染色、细菌培养等方法进行测定[9]。④尿液标本的采集。遵循医嘱取所有患者10～20 ml中段尿，放置在无菌杯中完成SP尿抗原测定[10]。⑤血液标本采集。患儿入院后次日早晨空腹取双份静脉血3 ml，4 500 r/min 离心15 min，完成血清分离后放置在-20℃冰箱中，备用[11]。

(2)检测方法。①呼吸道病毒检测。酶联免疫吸附试验(ELISA，欧盟医学实验诊断股份公司)法测定采集的血清标本检测腺病毒(ADV)、合胞病毒(RSV)、流感病毒A型(INFA)、流感病毒B型(INFB)及副流感病毒型(PIVS)，对于上述检测方法结果1项显示阳性则判断该疾病[12]。②细菌培养及检测。取上述采集标本，将其接种在血琼脂平板、巧克力平板中进行培养，37℃下进行72 h～7 d培养；采用间接免疫荧光法(IFA)、被动凝集法、胶体金法完成尿液、肺泡灌洗液中细菌测定，测定细菌包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等，有关操作严格遵循仪器操作说明完成[13]。③肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)检测。采用IFA、被动凝集法测定儿童MP及CP，对于测定为阳性者表明MP或CP感染[14]。

1.2.2炎症因子及T细胞水平测定 根据不同病原菌将患者分为肺炎支(衣)原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎、混合感染性肺炎及不明原因肺炎。取一份静脉血3 ml，4 500 r/min，离心15 min，完成血清分离后放置在-20℃冰箱中，采用ELISA测定IL-17、IL-10及TGF-β1水平；采用流式细胞仪测定入组患者CD3+、CD4+、CD8+及CD19+水平，有关操作严格遵循仪器操作说明完成[15，16]。

2 结果

2.1病原学检测阳性例数及构成比 见表1。病原学检测结果表明：248例患者病原学检测排在前三位的分别为：MP、细菌、RSV，分别占：43.55%、13.71%和10.89%。

2.2不同病原菌感染类型CAP炎症因子水平比较 见表2。248例患者中肺炎支(衣)原体肺炎149例，病毒性肺炎23例，细菌性肺炎31例，混合感染性肺炎15例，不明原因肺炎30例。不同病原菌感染类型CAP性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同病原菌感染类型CAP IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；病毒性肺炎、细菌性肺炎IL-17、TGF-β1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1，均高于病毒性肺炎、细菌性肺炎、不明原因肺炎(P<0.05)。

表1病原学检测阳性例数及构成比

Tab.1Etiologicaldetectionofpositivecasesandconstitu-entratio

Pathogen typePositive casesPositive rateMP10843.55Bacterial3413.71RSV2710.89CP249.68PIVs208.06INFB114.44ADV83.23INFA83.23Total248100.00

2.3不同病原菌感染类型CAPT细胞水平比较 见表3。不同病原菌感染类型CAP CD3+、CD4+及CD19+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎 CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；病毒性肺炎、细菌性肺炎 CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎CD8+水平均高于病毒性肺炎、细菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)。肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎CD4+/CD8+比值，均低于病毒性肺炎、细菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)，见表3和图1。

CAP typenCD3+CD4+CD8+CD19+CD4+/CD8+Pneumonia branch(clothes)pneumonia14960.35±5.3735.91±4.8629.19±5.6827.38±7.811.23±0.43Viral pneumonia2360.88±5.4135.92±4.8721.95±3.5127.41±7.831.64±0.47Bacterial pneumonia3159.96±5.3335.64±4.6121.55±3.5027.31±7.801.65±0.47Mixed with infectious pneumonia1560.34±5.3535.09±4.7329.18±5.6427.40±7.811.20±0.38Unexplained pneumonia3061.09±5.4636.11±4.9115.77±2.9327.12±7.092.29±0.53F-1.0950.8938.5810.2955.923P-0.0520.0630.0380.1310.039

图1 不同类型病原菌感染T淋巴细胞流式细胞图

3 讨论

儿童社区获得性肺炎病原菌主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、衣原体及支原体。由于儿童社区获得性肺炎病原体类型不同，导致临床发病机制不同，导致病史特点、临床表现上均存在明显的差异[17,18]。本研究中，病原学检测结果表明：248例患者病原学检测排在前三位的分别为：MP、细菌、RSV，分别占：43.55%、13.71%和10.89%。由此看出：儿童社区获得性肺炎致病菌类型较多，且多以肺炎支(衣)原体感染为主，能参与疾病的发生、发展。国内学者研究表明：肺炎支原体与衣原体属于儿童社区获得性肺炎中常见的致病菌，且感染率呈上升趋势[19,20]。同时，肺炎支原体肺炎患儿常伴有其他病原菌感染，形成混合型感染[21,22]。

国内学者研究表明：肺炎的发生、发展与肺部炎症反应、细胞炎症因子水平有关，抗炎因子与促炎因子的失衡能造成机体产生炎症联级反应，进一步加剧疾病的发生、发展[23,24]。本研究中，肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎IL-17、TGF-β1，均高于病毒性肺炎、细菌性肺炎、不明原因肺炎(P<0.05)。出现这种现象的原因是多方面的，可能与肺炎链球菌及流感嗜血杆菌作用于中性粒细胞、激活中性粒细胞，从而释放大量的细胞因子，能直接参与炎症的发生、发展，与中性粒细胞激活、IL-17水平呈正相关[25,26]。TGF-β1也是儿童社区获得性肺炎中常见的炎症因子，能直接参与疾病的发生、发展。T细胞亚群具有相对重要的调节机体细胞免疫功能作用，常见的包括：CD3+、CD4+、CD8+及CD19+。CD3+能反映外周血成熟T细胞功能；而CD4+是辅助诱导性T细胞，能刺激B细胞产生Th1、Th2、Th17及Treg等，能分泌多种淋巴细胞因子，直接参与免疫炎症反应[27,28]；CD4+的减少则能让机体逐渐丧失对于抗原的免疫反应；在感染肺组织中CD4+水平有助于提高吞噬细胞活性，有助于提高B细胞反应，促进CD8+细胞的进一步扩增，能保持CD8+细胞的监控、杀伤能力。CD8+属于细胞毒性T细胞、抑制性T细胞亚群，有助于抑制B细胞产生相应的抗体；而CD19+在儿童社区获得性肺炎中能调节B淋巴细胞水平，增加炎症反应[29]。本研究中，肺炎支(衣)原体肺炎、混合感染性肺炎CD8+，均高于病毒性肺炎、细菌性肺炎及不明原因肺炎(P<0.05)。因此，不同病原菌感染儿童T细胞水平存在明显的差异，临床治疗时应加强病原菌鉴定，根据鉴定结果选择合适的方法治疗，治疗过程中重视对机体T细胞水平的调节，促进患者早期恢复[30]。

综上所述，儿童社区获得性肺炎中肺炎支(衣)原体肺炎占据比重较大，能引起机体炎症水平联级反应，降低患儿T细胞水平，应及时采取有效措施进行干预，促进患者恢复。