胃黏膜平坦型病变的胃镜及病理表现分析

甘辉

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期诊断治疗是降低病死率最有效的方法。目前我国早期胃癌的诊断率＜10%［1］。胃黏膜平坦型病变为胃黏膜病变的一种特殊类型，仅表现为浅表隆起、凹陷或局部灶性黏膜色泽改变，普通白光胃镜下观察与正常黏膜难以区分，较易漏诊［2］。近年来，窄带成像（NBI）技术在消化内镜领域得到越来越多的应用，当其与放大内镜（ME）联合使用时能够有效提高内镜医师对胃黏膜平坦型病变的观察能力，从而显著提高临床诊治水平［3］。本文回顾性分析胃黏膜平坦型病变患者的胃镜及病理表现，以期加强对该病变的认识，提高早期胃癌及癌前病变的诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2016年12月本院消化内科诊治的138例胃黏膜平坦型病变患者的临床资料，其中男96例，女42例；年龄36～64岁，平均年龄（45.6±3.4）岁。纳入标准：普通白光胃镜检查发现的可疑胃黏膜平坦型病变患者，包括黏膜形态异常（如黏膜浅表隆起或轻度凹陷、黏膜粗糙等）与黏膜色泽改变（如黏膜变红或变白等）。排除标准：进展期胃癌、胃黏膜明显隆起或凹陷、有胃手术史、胃出血影响观察及不能耐受胃镜检查者。本项目经本院医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法 所有患者空腹接受胃镜检查。采用GIFH260Z电子胃镜（日本奥林巴斯公司），首先完成普通白光胃镜检查，镜下胃内喷洒消泡剂祛除胃内泡沫，发现可疑病灶（形态或颜色改变）后，行窄带成像联合放大内镜（NBI-ME）观察患者病灶的形态、边界清晰度、微血管形态变化以及与周围正常胃黏膜的颜色差异，并做出内镜下诊断，而后于病变最明显处取活检组织标本送病理检查，并以病理组织学诊断为金标准。内镜检查及病理学检查均由同一位经验丰富的医师操作。将炎性反应（包括肠化生和萎缩性胃炎）、低级别上皮内瘤变（LGIN）等诊断为非癌性病变，将非浸润性癌、可疑浸润癌、黏膜内癌、高级别上皮内瘤变（HGIN）等诊断为早期胃癌。胃癌的镜下诊断标准采用VS分类标准：即伴有分界线的不规则微血管形态或伴有分界线的不规则微表面结构可判定为早期胃癌［4］。对所有内镜下诊断为早期胃癌的患者给予外科手术或内镜黏膜下剥离术，术后整块组织标本进行病理检查。

1.3 观察指标 观察比较胃镜检查与病理诊断结果的一致性符合程度，评价NBI-ME对胃黏膜平坦型病变患者的炎性反应、LGIN、早期胃癌和进展期胃癌的诊断能力，计算NBI-ME对平坦型病变早期胃癌诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，NBI-ME与病理诊断的一致性检验采用Kappa分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位与病理检查情况 138例胃黏膜平坦型病变患者经病理证实，炎性反应65例，低级别上皮内瘤变37例，早期胃癌25例，进展期胃癌11例。其中，病变位于胃窦55例，位于贲门胃底30例，位于胃体24例，位于胃角29例，病变位于胃窦大于其他部位（P＜0.05）。见表 1。

表1 患者病变部位与病理检查情况

2.2 胃镜与病理诊断结果比较 对102例非癌性病变患者随访观察及36例癌症患者病理诊断结果分析发现，3例胃镜诊断为炎症反应的患者经病理诊断为早期胃癌1例、低级别上皮内瘤变2例；2例胃镜诊断为低级别上皮内瘤变患者经病理诊断为早期胃癌；5例胃镜诊断为早期胃癌的患者术后病理诊断为炎性反应1例、低级别上皮内瘤变2例、进展期胃癌2例；2例胃镜诊断为进展期胃癌的患者术后病理诊断为早期胃癌。胃镜与病理诊断的一致率为91.30%，Kappa值为0.883，一致性较好。NBI-ME胃镜对炎性反应、LGIN、早期胃癌和进展期胃癌的诊断符合率分别为96.92%、91.89%、88.00%、81.81%；NBI-ME胃镜对平坦型病变早期胃癌诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别是81.48%、97.29%、88.00%、95.58%、94.20%。

表2 患者胃镜与病理诊断结果

3 讨论

近年来，随着人们生活方式改变及医疗诊断技术的发展，早期胃癌的检出率也逐年上升。准确诊断、积极干预对提高胃癌存活率、改善患者预后具有重要意义。诊断早期胃癌的重点是在胃镜下及时发现病灶并进行活组织检查［5］。研究认为，放大内镜对消化道平坦型病变有重要诊治价值［6-7］。Uedo等［8］研究表明，NBI-ME检查能够更清晰观察胃黏膜微细结构，显著提高早期胃癌的检出率。

胃黏膜平坦型病变作为胃黏膜病变的一种特殊类型，由于患者部分病灶与周围正常黏膜的色泽差异不大，在普通白光胃镜下观察较难与炎性反应或正常黏膜进行区别，而致漏诊。本资料中138例胃黏膜平坦型病变患者，经病理检查确诊早期胃癌25例，进展期胃癌11例，可见胃黏膜平坦型病变中早期胃癌甚至进展期胃癌有较高的发生率。因此，在临床工作中应重视和提高胃黏膜平坦型病变中早期胃癌和癌前病变的认识，尽量避免漏诊。通过窄带内镜可更清晰观察患者的黏膜下细微结构，更好地辨别病变区域、病灶周边黏膜的颜色改变状况，从而为活检提供更准确的靶向指导，提高临床诊断率［9-10］。国内外相关研究认为NBI-ME技术具有简便、安全、经济、实用的特点，可明显提高内镜医师对黏膜微血管及微结构形态的观察能力，使其能够更加清楚地观察胃黏膜腺管及其微血管的结构，在早期胃癌筛查方面具有重要作用［11-12］。本资料显示，NBI-ME与病理诊断具有较好的一致性，Kappa值为0.883。同时，NBI-ME对胃黏膜平坦型病变患者的炎性反应、LGIN、早期胃癌和进展期胃癌的诊断率分别为96.92%、91.89%、88.00%、81.81%，与龙靖华等研究结果相似［13］，表明NBI-ME可以为活组织检查提供更好的靶向依据，减少白光下活组织检查的盲目性、主观性和随机性，提高准确性；但由于所取病理组织量少且表浅、病变局限，不同病理医师对早期和进展期胃癌的认识差异，及病理医师对早期胃癌诊断较慎重等原因，导致NBI-ME对早期和进展期胃癌的诊断与病理诊断符合率较低。研究报道，无论是放大内镜联合窄带成像或放大内镜联合染色内镜诊断早期胃癌的敏感度、特异度、准确率均高于白光内镜［14］。同时，有研究认为单用NBI-ME较单用传统白光内镜诊断早期胃癌无显著优势［15］。本资料显示，NBI-ME对平坦型早期胃癌诊断的特异度和准确率较高，分别达到97.29%和94.20%，但敏感度稍差，究其原因可能与检查者的操作水平及对平坦型早期胃癌的认识不足有关。

综上所述，胃黏膜平坦型病变中早期胃癌甚至进展期胃癌的发生率较高，故在临床工作中应重视和提高对胃黏膜平坦型病变的认识，以减少胃癌的漏诊。NBI-ME具有简便、安全、实用等特点，对平坦型病变中早期胃癌具有较高的特异度以及准确率，值得临床推广应用。