抗感染督导治疗对脓毒症患者预后影响的研究

申贵 彭翔 秦光梅

摘要：目的 觀察督导抗感染治疗策略对脓毒症患者预后的影响，为临床提供实用、安全、有效的综合抗感染治疗指导。方法   收集2016年4月～2017年1月在我院呼吸内科住院的脓毒症患者50例，根据随机数字表法分为督导治疗组26例和对照组24例。对照组的患者进行常规治疗，督导治疗组患者接受抗感染方案的监督指导。在患者的病程中记录抗感染治疗后患者的症状变化及抗感染疗效评价，比较两组患者的细菌清除率，抗感染效果评价，7 d及14 d死亡率;入院后第1，2，3，7，14天心肌酶及心肌标志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能;入院7 d的液体入量、平均动脉压、降钙素原。结果  两组患者在平均住院时间、平均医疗费用、细菌/真菌检出率，抗生素使用时间、抗菌药物使用强度、7 d及14 d死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。督导治疗组细菌清除率及抗感染有效率均优于对照组（P<0.05）。督导治疗组患者感染部位依次为肺部73.07%，胆道15.38%，余泌尿系、皮肤、血液占11.55%。最主要的感染部位均为肺部，分别占73.07%及50.00%;细菌培养结果前三位依次铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌。入院后第1，2，3，7，14天心肌酶、心肌标志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但督导治疗组恢复较对照组更平稳迅速。两组患者第1，2，3，7天的SOFA评分及7 d液体入量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者入院治疗24 h后降钙素原比较，差异有统计学意义（P<0.05），督导治疗组下降更明显。结论  抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者的细菌清除率及抗感染效果，且患者器官功能恢复更快。

关键词：抗感染督导治疗;脓毒症;细菌清除率

中图分类号：R459.7                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.026

文章编号：1006-1959（2019）01-0082-06

Study on the Effect of Anti-infective Supervision on the Prognosis of Patients with Sepsis

SHEN Gui，PENG Xiang，QIN Guang-mei

（Department of Respiratory Medicine，Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Abstract：Objective  To observe the effect of supervising anti-infective treatment strategy on the prognosis of patients with sepsis， and provide practical， safe and effective comprehensive anti-infective treatment guidance for the clinic. Methods  A total of 50 patients with sepsis admitted to our Department of Respiratory Medicine from April 2016 to January 2017 were enrolled. According to the random number table， 26 patients were in the supervision group and 24 patients in the control group. Patients in the control group underwent routine treatment， and patients in the treatment group were supervised and guided by the anti-infective program. In the course of the patient's disease， the patients' symptoms and anti-infective effects were evaluated. The bacterial clearance rate and anti-infective effect were compared between the two groups. The mortality rate was 7 d and 14 d. Myocardial enzymes and myocardial markers， blood urea nitrogen and creatinine， coagulation function on the 1st， 2nd， 3rd， 7th， and 14th d after admission; liquid intake， mean arterial pressure， and procalcitonin at 7 d after admission. Results  There were no significant differences in the average length of hospital stay， average medical cost， bacterial/fungus detection rate， antibiotic use time， antibacterial use intensity， and 7 d and 14 d mortality between the two groups （P>0.05）. The bacterial clearance rate and anti-infection efficiency of the supervised treatment group were better than those of the control group （P<0.05）. In the treatment group， the infection site was 73.07% in the lungs， 15.38% in the biliary tract， and 11.55% in the abdomen， skin and blood. The most important infection sites were lungs， accounting for 73.07% and 50.00%， respectively. The top three bacterial cultures were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae. There were no significant differences in myocardial enzymes， myocardial markers， blood urea nitrogen， creatinine and coagulation between the 1st， 2nd， 3rd， 7th and 14th d after admission （P>0.05）， but the control group recovered compared with the control group is more stable and fast. There was no significant difference in SOFA scores and 7 d fluid intake between the two groups on days 1， 2， 3， and 7 （P>0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups of patients after 24 h of admission to procalcitonin （P<0.05）. The decrease in the treatment group was more obvious. Conclusion  Anti-infective supervision can effectively improve the bacterial clearance rate and anti-infection effect of patients with sepsis， and the organ function recovery is faster.

Key words：Anti-infective supervision treatment;Sepsis;Bacterial clearance rate

脓毒症（sepsis）是危重病医学中十分活跃的研究领域之一，有相关的流行病学研究发现，由脓毒症导致的死亡病例数已经超过了心肌梗死[1]。患者病情进展迅速，病死率较高，给临床诊治带来巨大的挑战。在脓毒症患者的救治措施中，抗生素的应用是关键环节，抗感染治疗是否合理直接影响到脓毒症患者的预后情况。各类指南在合理使用抗菌药物方面为临床医生提供了指导，但实际工作中仍有不少医师对指南并不熟悉，且相关指南纷繁复杂让临床医师或多或少有些困惑。为此我们推测，如果将各指南推荐内容及权威的抗感染治疗研究成果进行总结，简化为一套实用、优化的抗菌药物使用策略，并由抗感染指导小组进行督导临床执行，可能会取得明显的效果。基于上述理由，我们设计了该研究，主要目的是观察基于抗感染优化策略的督导治疗对脓毒症患者预后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2016年4月～2017年1月重庆医科大学附属永川医院呼吸内科收治的脓毒症患者共50例作为研究对象。本研究经医院伦理委员会申批通过，患者或委托人签署知情同意书。纳入标准：①入院诊断为脓毒症的患者;②年龄18～75岁;③已用或准备使用抗生素。排除标准：①患者有抗生素过敏史，对使用抗生素有限制者;②正在参加其它对本试验有影响的临床试验者;③合并肿瘤、HIV感染等有明确免疫功能缺陷者;④合并有心肝肾等器官的严重基础疾病者;⑥妊娠;⑦研究小组认为存在不适合参加该研究的其他因素。剔除标准：①误纳入的脓毒症患者;②临床数据收集不完整或缺失者。相关诊断标准：本研究定义的脓毒症指由感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），明确有细菌存在或有高度可疑感染病灶[1]。根据随机数字表法将患者分为到抗感染治疗督导治疗组26例和对照组24例。

1.2方法

1.2.1督导治疗组  督导小组按照抗感染优化治疗策略对新入组的脓毒症患者的抗感染治疗进行指导实施。具体原则如下：①在需要应用抗菌药物或者是要更换抗菌药物前，应该做病原学相关检查;②在进行经验性抗感染时，抗菌药物需覆盖常见的病原菌;③感染较重的患者在应用抗菌药物时应做到及时、大剂量、联合广谱抗生素的治疗策略;④在病原学检查并明确病原菌之后的24 h内应开始针对病原菌的目标治疗，即降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）策略;⑤短疗程治疗策略：对目前抗感染治疗评价为有效的患者，疗程一般为7～10 d。对于那些反应差的患者，如遇特殊病原菌感染疗程可延长至10～15 d。⑥进行抗感染治疗的效果评价：在患者的病程中记录抗感染治疗后患者的症状变化及抗感染疗效评价。

1.2.2对照组  对新入组的脓毒症患者抗感染治疗按照临床常规（即由接诊的医师根据经验进行抗生素选择）进行，研究小组只收集所需临床指标，不干预患者的抗感染治疗方案。

1.3观察指标  两组患者的主要临床治疗措施比较，包括抗真菌治疗患者数细菌清除率，抗感染效果评价，7 d及14 d死亡率，使用激素治疗的病例数及激素使用时间，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）病例数，机械通气比例，使用血管活性药物病例数、使用剂量及使用时间，使用抗生素种类;主要脏器功能指标：入院后第1，2，3，7，14天心肌酶及心肌标志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能。入院7 d的液体入量;平均动脉压;降钙素原。观察终止指标：患者转出ICU或者出院、呼吸心跳停止。

1.4统计学方法  所有数据记录在病例报告表（CRF）及Excel2007工作表上，统计学分析采用SPSS 19.0软件进行，计量资料的表示采用（x±s），采用t检验或秩和检验;计数资料采用（%）表示，组间的分类变量资料（如细菌清除、死亡率等）比较采用？字2检验或四格表的Fisher确切概率法，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本资料比较  实际共纳入符合标准患者50例，男22例（44.00%），女28例（56.00%）。两组患者在年龄、性别构成、体重指数（BMI）、入院APECHEⅡ评分及SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2主要观察指标结果的比较  两组患者在平均住院时间、平均医疗费用、细菌/真菌检出率，抗生素使用时间、抗菌药物使用強度、7 d及14 d死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。督导治疗组细菌清除率及抗感染有效率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。督导治疗组患者感染部位依次为肺部73.07%;胆道15.38%;余泌尿系、皮肤、血液占11.55%。对照组患者感染部位依次肺部，占50.00%;腹部、血液、皮肤占29.17%;泌尿系占20.83%。两组细菌培养结果前三位依次铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌。其次是草绿色链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。真菌检出主要为白色假丝酵母菌及烟曲霉菌。两组患者的临床治疗措施比较显示，使用激素治疗的病例数及激素使用时间，CRRT病例数，机械通气比例，使用血管活性药物病例数、使用剂量及使用时间，使用抗生素种类，抗真菌治疗患者数方面均无显著统计学差异（P>0.05）。督导治疗组入院后首次使用抗生素时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者入院后不同时间血清指标比较  两组患者入院后第1，2，3，7，14天的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，血尿素氮，血肌酐，心肌肌钙蛋白，血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3～表6。

2.4两组患者入院后不同时间其他指标比较  第1，2，3，7天的SOFA评分，第1，3，7，14天平均动脉压，第1，7，14天降钙素原，7 d液体入量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。督导组患者在入院后第2天的平均动脉高于对照组，第2，3天的降钙素原低于对照组，二者比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表7～表10。

3讨论

本研究将纳入的脓毒症患者随机分入对照组和督导治疗组，两组患者临床基本资料比较差异无统计学意义，表明两组患者基本情况具有可比性。研究结果显示督导治疗组与对照组患者最主要的感染部位均为肺部，分别占73.07%及50.00%，其次是腹腔（包括胆道）和泌尿系统。最终的细菌培养结果以铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌为主。与既往脓毒症相关研究结果一致[2]。其中培養结果出现较多草绿色链球菌，考虑可能不是病原菌而未录入。

在关于患者预后的研究，已有回顾性分析比较了遵循脓毒症指南对医师进行培训后，治疗患者的死亡率较未培训前有所降低[3，4]。本研究中虽然未对临床医师进行抗感染优化治疗的培训，但督导治疗组抗生素治疗方案即按照抗感染优化的原则予以督导实施，所以认为督导治疗组是经过培训的。研究结果显示两组患者抗感染效果评价及细菌清除率的比较，督导治疗组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

说明抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者细菌清除率，增强抗感染治疗效果，有助于控制感染。但督导治疗组患者7 d、14 d死亡率较对照组低，差异无统计学意义（P>0.05）。该结果可能是以下原因引起：①本研究收集的样本量偏少;②虽然没有对对照组患者的抗感染治疗方案进行干预指导，但患者的主治医师可能接受过相关培训或学习，临床医师在本研究期间主动学习该研究的抗感染治疗策略也可能在以后的对照组患者中进行实施。所以在实际治疗中，对照组的部分患者其抗感染治疗方案也可能符合本研究制定的策略，这种情况下对照组的治疗效果较预期的好，因此缩小两组患者预后比较的差别。进一步的研究考虑对对照组进行分层研究，把符合抗感染治疗策略的患者同督导治疗组合并后再与剩下不符合抗感染治疗策略的患者进行比较，这样两组患者预后可能会出现不同结果，才更能反应抗感染治疗策略对患者的影响。

在主要脏器功能指标的比较上，已有研究发现心肌损伤标志物、血尿素氮，血肌酐以及凝血功能可作为评价脓毒症患者疾病严重程度及预后的一个较可靠的指标[5-8]。在我们的研究中，虽然两组患者入院时及治疗过程中的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，心肌肌钙蛋白、血尿素氮、肌酐及血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但通过对这些指标在入院后的变化观察，发现督导治疗组较对照组恢复更为平稳。因此，督导治疗组患者主要脏器功能恢复优于对照组的结果，可能只是由于样本量偏少而导致差异无统计学意义。

虽然脓毒症患者治疗的关键是抗感染治疗，但其他治疗措施也可能影响两组患者的预后。在比较了两组患者其他治疗措施，发现督导治疗组患者首次使用抗生素治疗的时间（2.7 h）早于对照组（3.3 h）。在两组患者复苏措施中，比较了两组患者的液体入量、使用血管活性药物时间及剂量情况，结果差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者血管活性药物使用维持时间平均在60 h左右。这将减少因液体治疗不同对两组患者器官功能恢复产生影响。两组患者机械通气比例、使用糖皮质激素例数及使用时间和血管活性药物使用例数及使用时间比较无统计学差异。在此情况下，比较两组患者平均动脉压，降钙素原和SOFA评分，这几项指标可以反映出抗感染督导治疗对患者预后的影响[9]。结果显示督导治疗组患者的平均动脉压均高于对照组，督导治疗组的SOFA评分普遍低于对照组。这说明督导治疗组患者在治疗过程中器官功能恢复较对照组好。

已有研究表明降钙素原的值的高低与感染和炎症反应程度呈显著正相关性且可效预测脓毒症患者的预后[10，11]。患者降钙素原下降情况可以反应出感染控制情况[12]。比较发现，两组患者降钙素原在入院第1天，差异无统计学意义（P>0.05），在第2天、第3天，差异有统计学意义（P<0.05），督导治疗组从入院治疗后持续降低，这可能与督导治疗组患者入院后按既定策略指导进行经验性抗感染治疗有关。

本研究中抗感染督导治疗组抗感染效果评价及细菌清除率均高于对照组。但未观察到两组患者的7 d及14 d死亡率有明显差异。在其他指标的比较中，我们发现督导治疗组患者的感染指标恢复速度明显较对照组迅速。而平均动脉压恢复上，因此推测抗感染督导治疗可以有效改善脓毒症患者器官灌注、加快器官功能恢复。综上所述，对抗感染督导治疗可以有效提高脓毒症患者的细菌清除率及抗感染效果，且可能使患者器官功能恢复更快。

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