闭合复位静态交锁髓内钉内固定与MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折临床效果对照研究

刘通林，林依贵

(四川省广汉市人民医院骨科，四川 广汉 618300)

胫骨远端骨折通常指远端1/3部分、干骺端及踝关节面的胫骨骨折，由于这些部位缺少肌肉保护，因此容易形成开放性或粉碎性骨折，且常因血液供应障碍导致愈合缓慢，造成严重并发症或后遗症[1]。胫骨远端骨折治疗水平近年来发展迅速，传统的石膏外固定等保守治疗方法因复位较差且不利于术后康复训练已逐渐被淘汰，因患者健康状态、损伤程度、形态等情况不同，加上解剖结构特点造成的术后感染、延迟愈合等并发症发生率较高，临床对胫骨远端骨折治疗方案选择尚有争议，闭合复位及微创手术有利于保护周围软组织和维持骨折部位血流灌注，已逐渐成为胫骨远端骨折治疗发展趋势[2]。闭合复位静态交锁髓内钉内固定及微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合锁定加压钢板(1ocking compression plate，LCP)治疗均为现阶段临床应用较为广泛的胫骨远端骨折微创治疗方案，为进一步明确两者优势和不足，提升治疗效果。本文对我院160例胫骨远端骨折患者临床资料进行回顾性分析，比较两种治疗方案围术期指标、骨折愈合时间及术后并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年10月至2016年10月我院收治的160例胫骨远端骨折患者，纳入标准：①根据患者症状和辅助检查结果确诊为胫骨远端骨折；②新鲜骨折且未经特殊处理；③骨折Muller AO分型[3]为A型及B1、B2型；④年龄18～80岁；⑤采用闭合复位静态交锁髓内钉内固定或MIPPO结合LCP治疗；⑥临床资料完整；⑦患者及家属知情同意。排除标准：①临床资料欠完整；②病理性骨折；③全身多发骨折或伴骨折部位血管、神经损伤；④伴大面积骨质或软组织缺损；⑤伴严重系统性疾病；⑥因各种原因无法完成随访者。根据治疗方法不同分为两组，A组104例，男58例、女46例，年龄19～76岁[(52.97±10.34)岁]，骨折部位左侧56例、右侧48例，骨折类型[3]：43-A1型29例、43-A2型27例、43-A3型36例、43-B1型7例、43-B2型5例，致伤原因：运动伤12例、平地摔伤29例、交通伤43例、高处坠落20例，采用闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗。B组56例，男31例、女25例，年龄24～78岁[(54.18±10.72)岁]，骨折部位：左侧26例、右侧30例，骨折类型：43-A1型17例、43-A2型14例、43-A3型29例、43-B1型4例、43-B2型2例，致伤原因：运动伤8例、平地摔伤16例、交通伤23例、高处坠落9例，采用MIPPO结合LCP治疗。两组年龄、性别、骨折类型、骨折部位、致伤原因等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2治疗方法两组患者入院后完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图(EGG)等相关检查，并采用X射线或CT等影像学检查明确骨折部位、类型、严重程度以及胫骨形态特点，为制定治疗方案和器械选择提供依据；然后给予抗感染、补液、消肿等基础治疗和患肢术前固定或牵引，并密切关注患肢血液循环和感觉、运动功能，对于闭合性骨折或污染较轻的开放性骨折一期进行内固定治疗，开放性骨折且污染严重者一期行急诊清创治疗，然后观察软组织病情变化，择期行二期内固定治疗。A组采用闭合复位静态交锁髓内钉内固定治疗，手术方法：患者平卧位，局麻后常规消毒铺巾，患肢屈膝90～100°，取髌腱正中入路，于胫骨结节上方作2.0～3.0 cm纵行切口，分离软组织，牵引髌腱，暴露进钉点，在X射线透视下将3.2 mm导针插入4.0～6.0 cm，然后沿导针方向钻孔4.0～6.0 cm，插入复位手指，牵引患肢完成复位，再插入3.0 mm球头导针至髓腔最远端并在X射线透视下进行矫正使其正、侧位均处于正中心，然后根据预测的髓内钉直径沿导针方向扩髓至髓腔远端，完成后采用导针将合理长度和直径的META髓内钉插入髓腔并调整至合理位置和深度。采用META髓内钉配套的远端所定导向系统在骨折远端置入2枚以上的4.5 mm交锁螺钉，维持远端骨折端稳定，骨折断端分离过大患者可在X射线监视下反向敲击打拔器进行断端加压。在骨折近端选择合适位置行0.5～0.8 cm切口，分离软组织至骨面后采用4.0 mm钻头钻孔至对侧骨皮质，测量深度后插入合适长度4.5 mm螺钉及2枚以上近端锁钉，完成后采用X射线检查骨折复位及固定情况，达到效果后移除相关器械，安装尾帽并包扎缝合创面和手术切口。B组采用MIPPO结合LCP治疗，患者体位、麻醉等准备工作同A组，术前先标记患肢骨折线形态，于内踝尖向胫骨近端方向作3 cm左右切口，分离软组织，并在筋膜层和骨膜之间建立从远端至近端的皮下隧道，在C臂监视下牵引患肢进行复位并以克氏针临时固定，对复位较为困难患者可有限切开后直视复位，然后选择合适长度及钉孔数量的胫骨内侧LCP，与MIPPO手柄连接后逆向插入皮下隧道，调整位置使其紧贴胫骨内侧面，采用克氏针进行临时固定后于LCP远端选择锁钉孔，电钻打孔并测量深度，置入合理长度锁钉螺钉，然后在近端合适位置作0.5～0.8 cm切口，分离软组织后采用同样方置入锁定螺钉，为保证骨折端稳定性，远端及近端需分别置入3枚以上螺钉，X射线检查无误后移除手柄，拧紧螺钉，缝合包扎。两组患者术后均根据患者病情和固定效果采用石膏进行外固定，嘱患者卧床休息并将患肢抬高30°以促进静脉回流，采用术前方案进行抗感染治疗24 h，常规给予抗凝治疗，实施一级护理，监测患者生命体征、呼吸功能和EGG，正常情况下术后第3 d换药，第14 d拆线，第2 d起即可开始进行合理康复锻炼，但负重时间需根据影像学检查结果确定。

1.3观察指标①围术期指标：记录并比较两组患者手术耗时、切口大小、术中出血量及住院时间等相关指标。②临床愈合时间[4]：患者无明显症状、体征，且能不扶拐平地行走≥3 min，步数≥30步，X射线片示连续性骨痂，骨折线模糊或消失。③骨折愈合时间[5]：X射线检查示骨皮质连接范围≥3/4，骨小梁通过骨折线；畸形愈合指成角或旋转畸形>5°，平移或缩短>5 mm；不愈合指X射线检查示治疗后12个月内未见骨痂。④术后并发症：随访两组患者术后至1年时间内并发症发生情况。⑤膝关节功能评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]：包括疼痛(30分)、关节功能(22分)、关节活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定性(10分)等6个得分项和1个扣分项，满分100分，得分越高，功能恢复情况越好。⑥踝关节功能评分：采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准[7]从疼痛和功能两个方面进行评估，满分100分，得分越高，踝关节功能状态越好。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期相关指标比较A组手术耗时、透视时间低于B组，术中出血量高于B组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组术后临床愈合及骨折愈合时间比较两组临床愈合及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

2.3两组术后并发症比较A组发生并发症14例(13.46%)，B组发生并发症4例(7.14%)，两组差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表2 两组术后临床愈合及骨折愈合时间比较(周)

表3 两组术后并发症比较 [n(%)]

2.4两组术后不同时间膝关节功能评分比较两组术后不同时间点HSS评分逐渐升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，A组术后3、6个月HSS评分低于B组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间点HSS评分比较(分)

*与术后3个月比较，P< 0.05；△与术后6个月比较，P< 0.05

2.5两组术后不同时间踝关节功能评分比较两组术后不同时间点踝关节功能评分逐渐升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间点踝关节功能评分比较(分)

3 讨论

胫骨骨折是临床常见骨折类型，常因运动伤、车祸、高处坠落等意外高能量损伤所致，在全身各部位骨折中所占比例约为13.7%，其中约37.8%发生于胫骨远端，且近年来逐渐升高[8]。胫骨远端骨折治疗需要最大程度做到解剖复位坚强固定，恢复胫骨干向前外侧凸起的生理弧度，从而使膝、踝两处关节运动轴位于同一平面，减少骨折愈合后下肢功能障碍发生，为了达到上述目的，同时避免传统切开手术造成的软组织损伤和骨折部位血供破坏，Gerber等提出了生物学固定(biological osteosynthesis，BO)概念，指出骨折治疗应注意保护其周围正常生理环境[9，10]。闭合复位静态交锁髓内钉内固定以及MIPPO结合LCP治疗均是符合BO理论的微创治疗方法，且用于胫骨远端骨折治疗效果显著。

闭合复位髓内钉治疗胫骨远端骨折通过髓腔固定，不仅可有效减轻软组织损伤，保护骨折断端血供，且能同时满足坚强固定和弹性固定的要求，最大程度克服偏心固定形成的应力，防止剪切、扭转、重叠发生，为骨折愈合提供良好力学环境，加上该手术操作简单易行，因而近年来在临床应用广泛[11，12]。为提高髓内钉治疗胫骨远端骨折适用范围，增强骨折块较短的骨折，如干骺端骨折固定效果，一种可以多角度锁定的专家型髓内钉现已用于临床治疗中，这种交锁髓内钉内固定可分为静力型及动力型两种，区别是后者在提供抗旋转保护同时可对骨折断端加压，临床常用于骨折断端间距>2 mm时，以防止骨折延迟愈合甚至不愈合，本研究中采用髓内钉治疗患者均为静力交锁[13，14]。钢板治疗胫骨骨折起步较早，但传统的切开复位内固定因对软组织骨膜损伤严重，常造成骨折断端血供不良，影响患者康复，MIPPO技术的发展和成熟延续了桥接接骨术及微创理论，采用小切口经皮置入钢板可最大限度保护软组织和骨膜免受损伤，不仅能明显减少感染等并发症发生，同时有利于维持骨折断端血供，促进患者术后康复[15，16]。可与MIPPO技术结合应用的接骨板类型较多，但目前临床更倾向于选择LCP，因其通过螺钉与钢板固定可形成牢固的角稳定性，抗旋转、抗拉伸能力远强于其它钢板，且几乎不会对骨膜加压，有利于保护骨折端血流灌注，更符合BO微创观念[17，18]。

本研究比较闭合复位静态交锁髓内钉内固定与MIPPO结合LCP治疗胫骨远端骨折治疗效果显示，A组手术耗时、透视时间低于B组，术中出血量高于B组，提示闭合复位静态交锁髓内钉内固定手术操作较MIPPO结合LCP治疗更加简便，但对机体损伤更大，因扩髓操作可对髓内皮质血管造成一定程度损伤，但有研究表明这种损伤可在8～12周恢复正常，对髓内血运影响较为短暂，且合理扩髓有利于刺激骨生长，加快骨折愈合。本研究比较两组患者骨折愈合及并发症发生情况未见明显差异，表明两种治疗方案均能有效促进骨折愈合，取得良好临床效果，与陈昌博等[19]研究结果较为一致。另外本研究比较两组术后膝关节及踝关节功能发现，采用闭合复位静态交锁髓内钉内固定患者术后第3、6个月时HSS评分低于对照组，其愿意可能为髌腱正中手术入路对髌韧带等膝关节周围组织造成造成损伤，从而使术后早期患者膝关节功能活动受限，但第12个月时两组HSS评分未见明显差异，表明这种影响可在术后逐渐康复，不会遗留永久性后遗症[20]。

随着社会发展和人们对健康水平要求提升，加上胫骨远端骨折多因高能量损伤所致，碎裂程度严重，且常累及踝关节，使治疗难度增加，现阶段其手术效果仍难以完全满意，闭合复位静态交锁髓内钉内固定与MIPPO结合LCP治疗各有优势和不足，其中前者操作简单，内固定稳定，但并发症相对较多且可能对术后患者膝关节功能恢复造成不利影响；后者创伤小，生物力学稳定，但对于许多简单类型骨折复位和内固定效果欠理想，容易因断端间压力不足导致骨折愈合缓慢，因此临床需根据患者病情和当地医疗条件合理选择治疗方案。