FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治疗对血液透析患者心理状态、生活质量及并发症的影响

叶 春

(四川省医学科学院·四川省人民医院血液透析中心，四川 成都 610072)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病(ESRD)患者常用肾脏替代疗法，可有效延缓肾功能恶化，延长患者生存期。然而，在透析过程中常会出现各种并发症，如导管感染、透析通路失功等，会影响治疗效果，降低患者生活质量[1]。因此，如何加强血液透析护理管理尤为重要，是临床关注的热点。FOCUS-PDCA程序是近年出现的一种新型持续质量改进管理程序，被证实能够改善护理质量，减少不良事件发生，已在临床多个领域取得应用[2]。MHD患者由于疗程长、治疗费用昂贵、并发症多等因素，常会产生不同程度的负性心理，对心理治疗有迫切需求[3]。本研究观察FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治疗对血液透析患者心理状态、生活质量及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1～12月我院收治的204例MHD患者。纳入标准：①均诊断为ESRD；②意识清晰，认知正常；③均行规律MHD治疗，持续时间不少于3个月，3次/周，4小时/次，透析血流量为200～250 ml/min。排除标准：①伴心肝肺严重功能不全者；②既往有精神病史者；③恶性肿瘤患者；④伴有结核病等慢性消耗性疾病者。以2017年1～6月收治的94例MHD患者为对照组，以2017年7～12月收治的110例患者为观察组。对照组男61例，女33例；年龄41～79岁[(56.28±11.36)岁]；文化程度：初中及以下36例，高中31例，大专及以上27例；原发病：慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病25例，高血压肾病19例，其他13例；透析时间<1年34例，1～3年44例，>3年16例。观察组男68例，女42例；年龄40～78岁[(55.68±12.43)岁]；文化程度：初中及以下44例，高中35例，大专及以上31例；原发病：慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病32例，高血压肾病23例，其他15例；透析时间<1年42例，1～3年49例，>3年19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法对照组予以透析常规护理，包括留置导管时严格执行手卫生、穿刺部位护理、导管护理、对患者进行透析健康教育、营养干预等。观察组予以FOCUS-PDCA程序管理及支持性心理治疗，具体如下。

1.2.1FOCUS-PDCA程序管理 ①发现(find)：分析既往透析治疗经过，总结透析过程中各种并发症发生的原因及影响透析疗效的因素等；在与患者及家属沟通过程中，了解其对MHD相关知识的掌握程度，对存在问题加以总结，予以针对性健康教育。②组织(organize)：成立由医生、营养师及血液净化专科护士等组成的质量管理小组。③澄清(clarify)：明确现行的血液透析护理管理流程及规范。④理解(understand)：总结透析过程中各类并发症发生原因及影响透析疗效的相关因素。⑤选择(select)：根据分析情况，并结合患者具体特征，制定个体化血液透析护理管理方案。⑥计划(plan)：质量管理小组对患者透析过程进行密切监测，并结合患者自我反馈信息，及时组织小组会议制定透析管理计划。⑦实施(do)：按照所制定计划实施护理管理。⑧检查(check)：定期查看计划执行情况，并结合患者反馈信息不断发现透析治疗过程中存在的问题，不断改进。⑨执行(act)：在血液透析护理管理中不断强化对患者健康知识宣教，提高患者自我管理能力。

1.2.2支持性心理治疗 ①社会学系疗法：告知患者疾病发展阶段，让患者对自身状态有初步了解，并让其认识到所患疾病并非不治之症，邀请成功治疗患者现身说法，分享治疗经验，增强患者对康复信息；向患者介绍MHD治疗的意义、目的、安全性等，以取得患者配合。②注意力分散法：鼓励患者在日常生活中积极开展娱乐活动，如观影、唱歌等，尽可能回归社会；透析治疗过程中，指导患者通过听音乐等方式转移注意力，从而缓解其肉体痛苦及心理压力。③家庭社会支持：MHD疗程长，患者往往会自觉成为家庭及社会的负担，而产生较大心理压力，不愿与家人、朋友进行交流。医护人员应与患者家属加强沟通，了解生活中可能会对患者产生消极影响的因素，尽可能避免。嘱家属给予患者包容、理解，予以情感支持，亲人朋友的支持有助于患者焦虑抑郁情绪，促进患者心理健康。心理治疗于透析治疗期间进行，每周2次，每次40～50 min。

1.3观察指标①透析疗效及营养状况：统计两组尿素清除指数(KT/V)达标率(以Kt/V值为1.7～2.1为达标)，并应用改良主观综合营养评估法(MQSGA)[4]评价患者营养状况，得分越高表示营养状况越差。②血管通路并发症：统计两组血管通路并发症发生情况，主要包括感染、血栓形成、内瘘失功、狭窄等。③心理状态：采用焦虑自评量表(SAS)[5]、抑郁自评量表(SAS)[6]评价患者心理状态；SAS、SDS量表均含有20个条目，评分越高表示患者焦虑抑郁情绪越严重；分别于干预前后各进行一次。④生活质量：干预前后应用简明健康生活质量量表(SF-36)[7]评价患者生活质量，包括36个项目，8个维度，均以评分越高表示生活质量越好。⑤满意度：干预后调查患者对护理管理的满意情况，以很满意、满意、不满意进行评价，满意度=(很满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法使用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1透析疗效及营养评分比较观察组KT/V达标率高于对照组，MQSGA评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组透析疗效及MQSGA营养评分对比

2.2并发症比较观察组血管通路并发症发生率低于对照组(χ2=7.705，P<0.05)，见表2。

2.3心理状态比较干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组SAS、SDS评分相比干预前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组血管通路并发症比较

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较 (分)

a与干预前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

2.4生活质量比较干预前，两组SF-36量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组SF-36量表各维度评分较干预前提高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5护理满意度比较观察组护理满意度高于对照组(χ2=5.483，P<0.05)，见表5。

表4 两组干预前后SF-36量表评分比较 (分)

a与干预前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

表5 两组护理满意度比较

3 讨论

随着血液透析技术及设备的不断优化，MHD的疗效及安全性取得明显改善，依靠MHD治疗来维持生命的患者日益增多，然而医疗技术及设备的进步，并无法彻底杜绝透析过程中不良事件发生。如何加强护理管理、减少透析不良事件发生，对改善ESRD生存质量尤为重要。研究表明，FOCUS-PDCA程序应用于MHD患者管理中，能够提高血液透析管理质量[8]。有研究显示，FOCUS-PDCA程序能够降低MHD治疗中空气报警发生率，确保血液透析安全性[9]。

FOCUS-PDCA是由美国医院组织提出的一种管理程序，具有系统性、针对性、持续性的特点，能够优化临床护理管理[10]。本研究通过借鉴国内外临床先进经验，将FOCUS-PDCA应用于MHD患者透析管理中，严格执行发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查、执行等9个步骤，做好并发症原因分析，潜在风险总结，使的管理团队动态了解存在问题，制定针对性策略，从而有助于透析质量持续改进，以期延长患者生存期，提高患者生活质量。本研究显示，观察组KT/V达标率明显高于对照组，MQSGA评分及血管通路并发症发生率均低于对照组，表明FOCUS-PDCA程序管理能够有效提高透析疗效，改善患者营养状况，且对对预防血管通路并发症发生有较好效果，能够提高透析安全性。

MHD对于患者而言是一种精神折磨，易引起患者出现情绪障碍。有报道显示，MHD患者焦虑、抑郁发生率分别高达67.07%、51.06%[11]。负性情绪的产生不仅会降低患者治疗依从性，还是影响透析疗效及生活质量的重要因素[12]。有效心理干预能够缓解患者焦虑抑郁情绪，改善生活质量[13]。本研究通过社会学系疗法、注意力转移法、家庭社会支持等方式对MHD患者进行支持性心理治疗，结果显示，干预后，观察组SAS评分、SDS评分均低于对照组，表明配合支持性心理治疗能够改善患者心理状态。本研究还显示，观察组干预后SF-36量表各维度评分及护理满意度均高于对照组；FOCUS-PDCA程序管理提高整体护理质量，提高了透析疗效，加之有效心理治疗促进患者心理健康，从而有助于改善患者生活质量，提高患者满意度，改善医患关系。

综上所述，FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治疗能提高透析疗效，改善患者营养状况，降低血管通路并发症发生率，有助于改善MHD患者心理状态及生活质量，临床应用价值较高。