125I粒子植入在鼻咽癌放疗后复发残留治疗中的应用

刘方颖 黄力建 商健彪

【摘要】目的：评价125I粒子植入在鼻咽癌放疗后复发、残留治疗中的临床疗效。方法：鼻咽癌放疗后残留复发患者62例，按部位随机分为3组：鼻咽腔残留复发组、颈部淋巴结复发残留组和颅底复发残留组。分别行二程放疗和125I粒子植入治疗。间隔3个月、6个月后评价局控率及相关临床并发症。结果：鼻咽腔残留复发的病例，粒子组和放疗组两组局控率80%，无统计学差异，临床相关并发症放疗组高于粒子组，有统计学差异;颈部淋巴结复发残留组，两组局控率及临床相关并发症均有统计学差异，粒子组优于放疗组;颅底复发残留病例，两组局控率均较低且无统计学差异。结论：125I粒子植入在鼻咽癌放疗后复发、残留治疗中疗效肯定，并发症少，值得临床推广应用。

【关键词】125I粒子;组织间永久植入;鼻咽癌;病灶残留

【中图分类号】R365【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）02-023-01

鼻咽癌患者的生存率由过去的45% 左右上升至71%左右，但仍会出现8%～38%的鼻咽部复发，且均发生于放疗后3 年内[1]。125I粒子在临床肿瘤治疗方面疗效日渐得到肯定，局部的近距离放疗被证实是安全、有效的[2]，也是目前国内外最广泛应用的放射性核素，半衰期为59.43d，衰变时产生纯γ射线，可通过直接断裂DNA分子链以及间接通过电离水分子产生自由基杀伤细胞[3]。2013年1月～2015年3月，我科在CT引导下对62例鼻咽癌放疗后复发患者行125I 放射性粒子植入术，现将相关情况报道如下。

1临床资料

1.1一般资料  选择2013年1月～2015年3月鼻咽癌根治性放疗后，鼻咽部病灶复发残留患者23例，颈部淋巴结复发残留患者28例，颅底复发残留患者11例，均为经影像学检查及病理学检查确诊的鼻咽癌患者，男37例，女25例;年龄28-73岁，平均51岁。按病理学检查分类：低分化鳞癌20例，中分化鳞癌10例，高分化鳞癌8例，未分化癌24例。经CT或者MR扫描及组织活检证实鼻咽部、颈部淋巴结或者颅底病灶残留或者复发，未发现远处转移。患者血常规、肝肾功、心电图、凝血功能均正常，Karnofsky评分均大于等于70分。将患者随机分为I125粒子植入和二程放疗2组：A组I125粒子植入组33例，B组二程放疗组29例，均在根治性放疗3个月以后开始治疗。2组一般资料相似。

Emotion单

1.2器械设備  Siemens公司产SPIRIT双排螺旋CT，北京医疗器械研究所生产的模拟定位机，珠海和佳医疗设备股份有限公司提供的放射性粒子植入计划系统（TPS），上海欣科医药有限公司提供的125I密封粒子源，粒子源长度为4.5±0.5mm，外径0.5±0.05mm，每粒粒子源的平均活度为0.79mci，以及专用的125I密封粒子源装载玻璃瓶、铅制防护罐、专用消毒盒、粒子植入器及18G粒子植入套管针等。主要放疗设备：主要放疗设备有：低温热塑成型头肩面膜，配套三维固定架，三维治疗计划系统，1mm层厚的多叶光栅（MLC），600C-Varian医用直线加速器。

1.3治疗计划  A组将患者放疗后复查的CT图像传输到TPS治疗计划系统，三维重建后根据鼻咽部残留病灶大小形态勾画治疗靶区，将处方剂量及粒子活度输入计划系统，计算出理想的靶区粒子分布，并给出125I粒子总数及层数位置，并描绘出治疗剂量分布图，根据情况可适当调整粒子数量及分布，以使治疗剂量分布合理，周边组织保护好。治疗时，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺点、进针路径及深度，常规消毒、铺巾后，将粒子植入套管针按治疗计划及CT所确定穿刺点、进针路径进入肿瘤内，CT引导下按治疗计划通过粒子植入器将125I粒子植入设定位置。拔出粒子植入套管针，处理穿刺点后CT扫描确定粒子分布情况。术后常规予止血、抗感染处理，并观察处理相关并发症。B组患者行螺旋断层放射治疗系统再程放疗，取仰卧位，双手置于身体两侧，根据CT 显示结果勾画鼻咽癌肿瘤靶区，临床靶区体积在肿瘤靶区的基础上扩展1～1.5cm，如果是单侧复发则需对双侧鼻咽黏膜同时放疗，鼻咽后壁靶区勾画0.2～0.5cm，颈部淋巴结复发靶区在肿瘤靶区的基础上扩展0.6～0.8 cm[4]。避免对脊髓、腮腺、脑干、视神经以及垂体等重要器官产生严重危害。治疗前需在模拟机下行中心验证，治疗后密切观察并记录患者并发症的种类和例数。

1.4疗效评价标准

（1）治疗后3个月及6个月复查CT或者MR，根据肿瘤大小变化及临床症状缓解情况对疗效进行评价。疗效按WHO实体瘤客观疗效评价标准分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失并至少维持4周;部分缓解（PR）：肿瘤缩小50%以上并至少维持4周;无效（NC）：病灶缩小不足50%，或增大未超过25%，至少维持4周;进展（PD）：肿瘤增大超过25%或出现新病灶。以CR+PR计算有效率。

（2） 治疗后并发症发生情况，主要并发症为鼻出血、口腔溃疡、听力下降、放射性脑病。

1.5统计学处理  运用SPSS 20.0统计学软件行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.162例患者治疗过程均顺利完成，治疗疗效评价如下：表（1）。在鼻咽腔残留复发组，I125粒子植入组与二程放疗组无显著性差异（P>0.05）;在颈部淋巴结复发残留组，I125粒子植入组与二程放疗组有显著性差异（P<0.05）;颅底复发残留组，I125粒子植入组与二程放疗组无显著性差异（P>0.05）。

2.2 治疗后并发症情况    治疗后患者主要并发症为鼻出血、口腔溃疡、听力下降、放射性脑病，且多为复合情况，经对症治疗后均不同程度缓解。鼻咽腔残留复发组中，I125粒子植入治疗组临床相关并发症放疗组低于二程放疗组，有统计学差异（P>0.05）;颈部淋巴结复发残留组中，I125粒子植入治疗组临床相关并发症放疗组低于二程放疗组，有统计学差异（P>0.05）;颅底复发残留组中，I125粒子植入治疗组临床相关并发症放疗组低于二程放疗组，有统计学差异（P>0.05）。如：表（2）

3讨论

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域发病率最高。由于鼻咽癌的组织病理学特征和鼻咽的特殊解剖结构，迄今为止放射治疗仍然是其首选及最有效的治疗方法。但是近30年来鼻咽癌放疗后总的5年生存率仍然徘徊在34%～53%之间[5]。治疗失败的主要原因是鼻咽局部肿瘤不能控制和/或远处转移。因此，寻找新的治疗方法提高局部控制率及减少远处转移势在必行。

放射性粒子植入术是近年来迅速发展起来的肿瘤微创治疗新技术，它能根据肿瘤的大小及形状，在立体定向治疗系统的指导下将放射性粒子按计划植入肿瘤组织内，利用放射性粒子释放的射线对肿瘤进行持续低剂量照射，从而最大限度地控制肿瘤的生长和发展。125I粒子是以鈦合金包装成的微小柱状颗粒，它能释放低能量的γ射线，其能量为27-35keV，半衰期为59.43d，组织穿透距离1.7cm。种低能量的125I粒子进行组织间植入治疗恶性肿瘤具有以下优点[6]：可以有效提高射线的肿瘤局部与正常组织剂量分配比;肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少;连续的低剂量照射抑制了肿瘤细胞的有丝分裂;持续的低剂量照射可使乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对射线的敏感性。此外，由于125I粒子能量低，穿透力弱，植入体内后易于防护，不容易对周围重要器官产生损害[7]，因此毒副作用小，并发症少。

分组临床并发症鼻出血口腔溃疡听力下降放射性脑病

颅底复发I125粒子植入治疗组（7例）0234

残留（11例）二程放疗组（4例）0124

放射性粒子植入术治疗前列腺癌、肺癌、直肠癌、胰腺癌、肝癌等肿瘤，国内外均有较多报道，但用于治疗鼻咽癌的研究则较少，国内仅蔡德江等[8]于1997年报道了用放射性金粒子经软颚种植治疗残存及复发鼻咽癌。本研究62例放疗后鼻咽部仍有残留复发治疗效果，其中33例患者行残留复发病灶放射性125I粒子植入术治疗，获得了较好的疗效，全组有效率为60.6%。而CT引导下125I粒子植入则是在CT直接导向下按照TPS制定的治疗计划将125I粒子植入残留病灶内，具有定位精确、剂量分布合量、操作简单、不良反应小、直接针对残留病灶进行治疗等优点，能起到消除残留复发病灶、提高局部控制率及临床疗效的作用，而且具有临床副反应小，操作安全方便等优点，可以在临床工作中进一步推广。

参考文献

[1]邱素芳，陆嘉德，IvanWeng-KeongTham，等.复发期鼻咽癌的再程治疗：调强放射治疗技术的实施及展望[J].中国癌症杂志，2011，12（12）：938-943.

[2]袁航，任统伟，胡元和，等.CT 引导下125I 粒子组织间种植治疗头颈部肿瘤的临床研究[J]. 医学研究杂志，2009，38（10）：111-112.

[3]梁莉，马力文，王俊杰援放射性粒子组织间植入治疗对人体的影响[J]中国微创外科杂志，2003，3（3）：219-221.

[4]唐天兰，徐鹭英，潘建基，等.69 例复发鼻咽癌近距离超分割放疗远期疗效分析[J].中国癌症杂志，2011，21（3）：201-206.

[5]刘振华，主编.肿瘤预后学[M].北京：科学技术文献出版社，1995：337.

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[7]杨昕，唐植忠，文体瑞，等.组织间永久性植入放射微粒碘125治疗恶性肿瘤[J].医学临床研究，2005，22（9）：1239-1241.

[8]蔡德江，李平，郑志坚，等.放射性金粒子经软颚种植治疗残存及复发鼻咽癌71例临床报道[J].中华放射肿瘤学杂志，1997，9（6）：80-83.