继发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除术后并发症分析

赵沙沙 闻 萍 甘 巍 曹金龙 熊明霞 杨俊伟

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症之一，随着CKD病程的进展发病率越来越高[1]。自1934年第一次认识该疾病以来[2]，关于SHPT的研究越来越多。SHPT的发生机制尚不明确，目前认为与高磷低钙等电解质紊乱、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)、Kloth等内分泌因素有关[3]。SHPT的危害广泛，不仅可导致肾性骨病、钙磷代谢紊乱、血管钙化及异位钙化，还可导致心血管疾病、皮肤瘙痒、贫血、肌病、营养不良及神经症状等[4]，严重影响透析患者的生活质量，增加尿毒症患者的全因死亡率及心血管死亡率[5]。

甲状旁腺切除术(PTX)治疗SHPT已有近60年的历史，1960年Stanbury等[6]第一次提出甲状旁腺次全切术治疗SHPT，1968年Alveryd等又提出甲状旁腺全切+前臂移植术(tPTX+AT)治疗SHPT[7]，目前PTX已是治疗SHPT成熟的手段。2017年KDIGO指南明确提出，对于耐药难治性SHPT建议行PTX[8]。尿毒症患者行PTX的围手术期并发症报道主要集中在骨饥饿综合症[9]，而其术后并发症的研究主要集中在tPTX+AT及甲状旁腺次全切，tPTX术后并发症分析相对较少，且多为小样本研究[10]。南京医科大学第二附属医院肾病中心自2008年9月始与普外科联合行PTX治疗难治性SHPT，至2017年09月共完成1 000例次，现将该研究阐述如下。

对象和方法

研究对象该研究系回顾性分析，符合人体试验伦理学标准，并得到伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。纳入2008年9月至2017年09月期间因SHPT在南京医科大学第二附属医院肾病中心行PTX的1 000例患者，均符合以下手术指征：(1)常规药物治疗后，2次或2次以上查血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平>500 pg/ml。(2)超声或放射性同位素检查发现甲状旁腺结节或弥漫性增生。(3)有SHPT症状者，如骨关节疼痛、病理性骨折、严重瘙痒、不宁腿综合征等[11]。

方法收集资料包括患者的性别、年龄、透析龄，手术前后生化结果、围手术期并发症、治疗措施及预后，术前生化结果包括血红蛋白、血白蛋白、血碱性磷酸酶(ALP)、iPTH、血钙、血磷，标本均采集于透析前，及术中切除甲状旁腺总质量，并记录术后1h血钾，及术后1h、1d、2d、3d晨起的血钙、血磷结果。

术后低钙血症定义为术后72h血清总钙≤2.15 mmol/L;严重低钙血症定义为术后72h血清总钙≤1.85 mmol/L。术后高钾血症定义为术后1h血钾≥5.5 mmol/L；严重高钾血症定义为术后1h血钾≥6.5 mmol/L。

手术前后处理手术前一天常规置中心静脉补液管，术后即由此通路静脉补钙，以10%葡萄糖酸钙与生理盐水按1∶ 1配比后以50～100 ml/h的速度静脉滴注，而tPTX+AT的患者，术后未常规静脉补钙。待胃肠道功能恢复后加用活性维生素D 0.5～1.0 μg/d，联合碳酸钙(以元素钙计)0.9～2.7 g/d。而tPTX+AT的患者，仅予口服补钙，监测出现严重低钙血症时再用上述方案静脉补钙。待血钙稳定在2.2 mmol/L后逐渐减少静脉补钙量，过渡到口服碳酸钙为主的补钙方式。注意中心静脉补液管、血管、动静脉内瘘护理，避免中心静脉补液管感染、钙剂相关的静脉炎、内瘘闭塞的发生。术后3d内血液透析以无肝素或枸橼酸抗凝为主。

统计学分析采用SPSS 24进行统计分析。定量资料正态分布采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数和四分位间距表示。正态分布连续变量资料用t检验比较，非正态分布连续变量资料用非参数检验比较，分类变量用卡方检验比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。在二元Logistic回归分析模型自变量筛选中，先选择单变量分析中达到统计显著性(P<0.1)的自变量进行进一步的多变量分析。该研究中，最终钙、血红蛋白、白蛋白、ALP、术中切除甲状旁腺总质量被纳入二元Logistic回归分析模型进行术后高钾血症危险因素分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般资料所纳入的1 000例患者中，男性567例、女性433例，平均年龄是47.0±11.2岁，平均透析龄92.0±43.5月。其他生化指标见表1。

表1 一般资料及术前临床特征

iPTH:全段甲状旁腺激素；ALP：碱性磷酸酶

手术并发症及处理1 000例次手术中，tPTX 926例(92.6%)、t PTX+AT 49例(4.9%)、颈部残留甲状旁腺切除术13例(1.3%)、甲状旁腺次全切术7例(0.7%)、前臂自体移植甲状旁腺切除术4例(0.4%)、甲状旁腺全切加胸骨旁移植术1例(0.1%)。围手术期共死亡2例(0.2%)，死因分别为急性心包填塞及感染性休克；术后出血28例(2.8%)，其中19例予局部压迫后止血，9例患者因出血量较大予手术清创止血，后均成功止血，未出现窒息、失血性休克等严重后果；术后并发感染者共49例(4.9%)，其中呼吸道感染41例、手术切口感染5例、股静脉导管感染2例、颈部引流管感染1例，其中1例因感染性休克抢救无效死亡，余予抗感染治疗后均治愈；术后喉返神经损伤共24例(2.4%)，均表现为声音嘶哑，无吞咽困难、呼吸困难等，予营养神经治疗后均好转；术后新发心律失常共16例(1.6%)，其中心房颤动12例，室性早搏2例，室上性心动过速2例，经予对症治疗后均恢复窦性心律；术后新发心力衰竭3例(0.3%)，经血液透析加强脱水等治疗后均好转；术后内瘘闭塞8例，予再次建立长期透析通路；术后低钙血症776例(77.6%)，严重低钙血症296例，严重低钙患者一般表现为四肢或口唇周围麻木，予静脉联合口服补钙后血钙均可达2.2 mmol/L，麻木症状均可完全缓解，无因低钙致喉痉挛出现死 亡等不良预后；术后高钾247例(24.7%)；严重高钾63例，予紧急血液透析后血钾均恢复正常，无因高钾血症导致恶性心律失常死亡患者。

PTX术后高钾血症危险因素分析1 000例次手术中排除其他术式25例，纳入tPTX 926例、tPTX+AT 49例，共975例，其中术后发生高钾血症的患者241例。为进一步分析术后高钾的危险因素，遂对术后发生高钾血症的患者进行多因素二元Logistic回归分析，结果发现术前血磷、血红蛋白、血白蛋白水平是术后高钾血症的危险因素(表2)。

表2 术后高钾血症Logistic回归分析

ALP：碱性磷酸酶；M：术中切除甲状旁腺总质量

tPTX与tPTX+AT术后常见并发症比较为进一步分析甲状旁腺切除术后并发症的发生与术式的关系，将tPTX与tPTX+AT两组患者一般资料及术后是否并发低钙血症与高钾血症进行对比，分析可知tPTX+AT术后低钙血症发生率高于tPTX组，两组间其余指标均无明显差别(表3)。

表3 tPTX与tPTX+AT两组术式临床资料比较

tPTX:甲状旁腺全切术；AT：前臂移植术；iPTH：全段甲状旁腺激素；ALP：碱性磷酸酶

讨 论

本研究结果表明，PTX后最常见的并发症为低钙血症，发生率为77.6%，，其中严重低钙血症发生率为29.6%，其他较常见的并发症还有高钾血症(24.7%)、出血(2.8%)、感染(4.9%)、喉返神经损伤(2.4%)。关于大样本统计PTX术后并发症的研究相对较少，Schneider等[10]统计分析504例行tPTX+AT的患者，术后手术切口感染发生率2%，出血发生率1%，急性心功能不全发生率1.4%，肺炎发生率0.8%，32例tPTX术后出血发生率为3.1%，大致与本研究结果相符，因本中心患者多大行tPTX、术前常规置深静脉导管，增加出血、感染风险。

PTX虽可迅速有效纠正钙磷代谢紊乱、减少骨折发生率、减轻骨痛等症状、改善贫血、降低死亡率等[12-14]，但术后低钙血症的高发生率仍不能忽视，因PTX术后的低钙血症可增加患者的死亡风险[15]和患者住院率[16]。本研究结果与Yang等[17]的研究结果类似，且我中心数据分析其发生率在tPTX+AT组高于tPTX组，考虑与本中心tPTX+AT术式相对较少、术后补钙较全切保守有关，这提醒我们即使是行前臂移植术，术后也应积极补钙。我中心考虑到外周静脉补钙会导致静脉炎等诸多并发症，现常规术前行中心静脉置管，术后通过中心静脉置管常规少量补钙联合口服补钙，并根据术后血钙波动调整静脉补钙剂量，血钙均可达到理想水平，围手术期间无一例因严重低血钙导致死亡。

术后高钾血症的发生率仍较高，Li等[18]报道，108例SHPT患者行tPTX+AT术后，有16例患者发生高钾血症(血钾≥6.5 mmol/L)，发生率高达14.8%[18]。本研究中术后严重高钾(血钾≥6.5 mmol/L)发生63例，但因取值不同，无法比较发生率高低。Yang等[19]研究表明，年龄较小者、男性高钾血症发生率较高，而本研究表明，术前血磷、血红蛋白、血白蛋白越高，术后高钾风险越大，与手术方式无关，考虑主要与透析不充分等血钾清除较少、组织及细胞破坏导致血钾产生较多有关，研究结果的差异还考虑与样本的选择、参考范围的界定不同均有关。

PTX的另一重要并发症即手术切口出血。因PTX是颈部手术，手术部位大出血可导致气管受压、呼吸窘迫，严重者危及生命。尿毒症患者常合并凝血功能及血小板功能障碍，并且常规行血液透析治疗过程中抗凝剂的使用亦会增加出血风险。为减少出血风险，我中心维持性血液透析患者，行PTX手术前一天透析常规使用代谢较快的普通肝素抗凝、术中充分止血、术后充分引流、术后72h内血液透析予枸橼酸体外抗凝。我中心开展的1 000例PTX，手术切口出血者28例，其中仅9例患者因出血量较大予手术清创止血，无因出血造成的严重不良预后事件。感染、急性左心衰竭、心律失常、喉返神经损伤、动静脉内瘘闭塞也是PTX的常见并发症，予相应对症处理后可明显好转，但其中有1例因急性心包填塞、1例因感染性休克抢救无效死亡。可见，虽然感染、心力衰竭等并发症的发生率较低，但可导致严重后果，需警惕。

本研究虽然总结分析了PTX的常见并发症发生率及预后，但仍有诸多不足之处：该研究系回顾性分析，资料收集欠齐全，比如未统计术后患者出现低钙相关症状；低钙血症是术后最常见、主要并发症，但因文章篇幅受限，未进一步分析术后低钙的相关因素，另作他篇讨论；且所纳入患者均为在我院进行手术的患者，未进行多中心研究等。

总之，低钙血症是PTX最常见的并发症。但在严格筛选手术患者、认真做好围手术期管理及熟练的手术技巧的前提下，PTX是一种治疗SHPT的安全方式。