外周血NLR 对急性呼吸窘迫综合征患者预后的预测价值

马延全 于洪志 田 磊 葛 旭

辽河油田总医院重症医学科，辽宁盘锦 124010

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）主要是指存在感染、休克以及创伤等危急重症的患者在疾病进展过程中发生的以低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭［1］。该病具有发病急、病死率高等特点，对患者的生命健康安全造成较大的危害，也是临床常见的治疗难题，因此，对于ARDS 进行准确的病情判断显得尤为重要，对患者的治疗转归具有极其重要的意义［2］。目前，临床上关于ARDS 的相关诊断标准较多，但尚无一项可确切评估患者预后的敏感指标。相关研究报道证实［3-4］，氧合指数（PaO2/FiO2）、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等均可在一定程度上评估ARDS 患者的预后，但上述指标的预测价值均不是十分理想，存在一定的局限性。随着近年来相关研究的不断深入，越来越多的学者发现，ARDS 的发病主要是由于中性粒细胞浸润导致炎性反应活跃，从而引起肺泡上皮细胞以及内皮细胞损伤，而聚集的中性粒细胞可通过合成、分泌促炎因子以及活性氧等，在ARDS 的发生、发展过程中起着促进作用［5］。中性粒细胞计数（NC）与淋巴细胞计数（LC）的比值（NLR）是目前临床上应用较为广泛的全身性炎性反应敏感指标之一，已被广泛应用于心血管疾病以及呼吸系统疾病的预后评估中［6］。鉴于此，本文通过研究外周血NLR 对ARDS 患者预后的预测价值并进行详细深入的分析，旨在为ARDS 患者预后提供一种有效的评估指标，继而达到改善患者预后的目的，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年2 月～2019 年2 月辽河油田总医院（以下简称“我院”）收治的80 例ARDS 患者的临床资料，其中男47 例，女33 例；年龄24～78 岁，平均（52.62±15.69）岁；体重指数（BMI）19.2～31.7 kg/m2，平均（24.73±5.62）kg/m2；受教育程度：初中及以下31 例，高中及以上49 例；原发疾病：脓毒症35 例，有机磷中毒14 例，交通事故多发伤20 例，肺部感染5 例，急性重症胰腺炎4 例，其他2 例。将所有患者按照28 d 后临床转归情况分为存活组（36 例）与死亡组（44 例）。纳入标准：①所有观察对象均符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》［7］中关于ARDS 的相关诊断标准；②患者确诊ARDS 后24 h 内；③年龄≥18 周岁；④血流动力学稳定。排除标准：①确诊为ARDS 后24 h 内死亡者；②合并免疫系统疾病或恶性肿瘤者；③存在可能影响中性粒细胞以及淋巴细胞的血液疾病者；④入院前3 个月接受过可能影响中性粒细胞以及淋巴细胞的药物治疗者。本研究涉及的所有患者已充分知情同意，并均签署了知情同意书，且经我院医学伦理委员会予以批准。

1.2 研究方法

①基线资料：采集并记录所有患者年龄、性别、BMI等基线资料。②血样：采集两组患者入组时的静脉血10 mL，均分成2 份，其中一份以离心半径10 cm、3000 r/min 离心10 min，取上层血清保存至-20℃冰箱中备用。另一份则保存于EDTA-K2 抗凝管待检。采用酶联免疫吸附法检测血清降钙素原（PCT）水平，具体操作以试剂盒说明书进行，相关试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。通过日本日立7600 型全自动生化分析仪检测白细胞计数（WBC）、NC、LC 水平，并计算NC 与LC 的比值，即NLR。PaO2/FiO2通过丹麦雷度ABL80 血气分析仪进行测定。③APACHEⅡ评分：评分标准主要包含3 个方面，其中急性生理学评分共12 项生理参数；年龄评分共5 个阶段，自44 岁以下至75 岁以上，分别记为0～6 分；慢性健康评分中，择期手术后患者记2 分，非手术亦或是急诊手术后患者记5 分，总分值越高表示患者的症状也越严重［8］。④SOFA 评分：主要从呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏等方面进行评价，每项0～4 分，分值越高，表示患者的预后越差［9］。

1.3 观察指标

比较存活组与死亡组基线资料以及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 评分，存活组与死亡组的各项生化指标检查结果，分析ARDS 患者预后的多因素Logistic 回归情况，同时NLR、PCT 水平预测ARDS 患者预后进行ROC 曲线分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所有数据进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验；ARDS 患者预后与各项因素的关系采用多因素Logistic 回归分析；NLR 与PCT 预测ARDS患者预后的能效采用受试者ROC 曲线分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 评分比较

两组的年龄、性别及BMI 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；存活组的PaO2/FiO2水平高于死亡组，而APACHEⅡ、SOFA 评分均低于死亡组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 评分比较（±s）

表1 两组患者基线资料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 评分比较（±s）

注：与存活组比较，*P＜0.05。BMI：体重指数；PaO2/FiO2：氧合指数；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康；SOFA：序贯器官衰竭评估

2.2 两组患者各项生化指标检查结果比较

两组WBC、NC 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；存活组的LC 水平高于死亡组（P＜0.05），NLR、PCT 水平低于死亡组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各项生化指标检查结果比较（±s）

表2 两组患者各项生化指标检查结果比较（±s）

注：与存活组比较，*P＜0.05。WBC：白细胞计数；NC：中性粒细胞计数；LC：淋巴细胞计数；NLR：中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值；PCT：降钙素原

2.3 ARDS 患者预后的多因素Logistic 回归分析

以死亡组44 例资料为阳性样本，存活组36 例资料为阴性样本，以ARDS 患者预后状况为应变量（1=死亡，0=存活），建立非条件Logistic 回归模型。以前述单因素分析中P＜0.05 的指标以及受教育程度为自变量，最终得出NLR、PCT 是ARDS 患者的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

2.4 NLR、PCT 水平预测ARDS 患者预后的ROC 曲线分析

以ARDS 患者存活组为阴性样本，以死亡组为阳性阳本，再将NLR、PCT 水平划分成7～8 个组段，建立接收者ROC 诊断分析模型。经ROC 分析：两指标对ARDS 患者预后具有一定的预测价值，NLR 的ROC 曲线下面积为0.802，理论阈值（取整）为12.5，敏感性、特异性分别为0.785、0.744，约登指数为0.529；PCT的ROC 曲线下面积为0.683，理论阈值（取整）为4.5 μg/L，敏感性、特异性分别为0.693、0.645，约登指数为0.338。见图1。

表3 ARDS 患者预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

图1 NLR、PCT 水平预测ARDS 患者预后的ROC 曲线

ARDS 主要是指由于心源性外的肺内以及外源性致病因素共同导致的一种急性炎性肺损伤，是临床上最为常见的危急重症之一，已成为全球范围内的公共卫生问题［10-13］。目前，临床上主要以机械通气、体外膜肺氧合以及肺部辅助治疗为主，但临床效果不佳，统计的病死率甚至高达40%［14-15］。由此可知，寻找一种有效评估ARDS 患者预后的指标尤为重要。迄今为止，关于ARDS 发病的具体机制尚未完全明确，但可能与中性粒细胞浸润导致的炎性反应活跃有关，继而促使肺泡上皮细胞以及内皮出现损伤，其中被募集的中性粒细胞可通过产生促炎因子以及活性氧促进ARDS 的发生、发展。NLR 作为新型炎性标志物之一，可综合反映机体炎性反应情况，加之其检测方法较为简便、经济实惠，因此近年来开始被广泛应用于多种疾病的诊断以及预后中［16-17］。分析NLR 与ARDS 的关系可能有助于临床更好地进行诊治。

本研究结果显示，存活组PaO2/FiO2水平高于死亡组，而APACHEⅡ、SOFA 评分低于死亡组，与李真玉等［18］的研究报道相符，表明了PaO2/FiO2水平与APACHEⅡ、SOFA 评分可能与ARDS 患者的预后密切相关。其中主要原因可能在于：PaO2/FiO2水平的降低以及APACHEⅡ、SOFA 评分升高在一定程度上反映了患者病情较重，肺损伤程度较高，从而增加了临床治疗的难度，提高了预后不良的风险。另外，存活组的NLR、PCT 水平低于死亡组，这说明了NLR、PCT 水平与ARDS 患者预后具有一定相关性，且随着NLR、PCT水平的逐渐升高，患者预后越差。分析原因，笔者认为中性粒细胞介导机体炎性反应，淋巴细胞则具有保护内皮细胞的作用，有效减轻炎性反应，两者的比值可在一定程度上反映上述两种细胞的平衡状态，随着NLR 水平的不断提高，提示机体炎性反应越严重。而在患者出现ARDS 时，机体内的促炎系统以及抗炎系统平衡被打破，从而引发炎症瀑布反应，进一步促使大量的中性粒细胞于肺内趋化、活化被激活，并经由“呼吸爆发”途径释放大量的炎性因子以及氧自由基，进一步导致机体恶性循环，最终诱发死亡［19］。Mantovani 等［20］研究证实，患者在出现ARDS 后，体内的中性粒细胞会快速响应炎性反应，从而引起大量的中性粒细胞迁移至肺内，同时促进中性粒细胞形成胞外诱捕网，从而响应内皮细胞损伤以及组蛋白的释放，进一步导致肺泡损伤的加重。PCT 属于降钙素前体蛋白，是炎性介质之一，在正常生理状态下几乎无表达，一旦机体出现炎症后可在短时间内迅速升高，因此可有效反映ARDS 患者预后情况［21］。进一步Logistic 回归分析也证明NLR、PCT 是ARDS 患者预后的独立危险因素。经ROC 分析知，NLR 水平预测ARDS 患者预后的曲线下面积、敏感性、特异性均优于PCT 水平预测，与以往研究结果一致［22］。由于本研究属于单中心研究，加之样本量较少，且为对NLR 的变化进行动态监测，从而可能导致研究结果存在一定的偏颇。因此，在今后期待多中心大样本量的研究，并对NLR 的动态变化情况予以监测，从而更进一步地探讨NLR 在ARDS患者预后中的应用价值。

综上所述，外周血NLR 可作为预测ARDS 患者预后的有效生物标志物，且预测价值高于PCT，具有较高的临床推广应用价值。