精准扶贫中新农合大病医疗保险问题与对策

康伟立

关键词：精准扶贫;大病医疗保险;对策

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2019年1月9日

在我们现在正在进行的全面建成小康社会的事业中，建立健全新农合大病保险医疗保险制度应从经济社会发展实际出发，以普惠的医疗保障为目标，以制度完善为根本，构建起城乡一体化的医疗保障体系。城乡一体化的医疗保障体系的建立与完善，则要充分考虑到医疗保障服务制度建设、服务质量建设、配套服务建设等各方面要求。在精准扶贫工作中，应把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，努力解决困难群体的精准扶贫问题，组织实施医疗救助计划，解决困难群体的大病医疗保障问题。完善医疗救助资金的运行机制，公开运行流程、提升使用效率，有效解决农民尤其是弱势群体患病尤其是患大病之后，“因病致贫”、“因病返贫”现象。

一、精准扶贫中新农合大病医疗保险现状

（一）精準扶贫工作现状。在调研中发现，河北省在精准扶贫工作尤其是贫困户建档立卡工作中，贫困底数不清、情况不明的现象依然存在。突出表现为：

1、对部分贫困群众的致贫原因未做到精准识别。例如，在建档立卡工作中，对贫困户家庭开支情况、劳动力情况、致贫原因以及脱贫愿望等详细信息，存在收集不准确、不充分的现象，不利于靶向治疗、精准帮扶。

2、精准扶贫数据信息共享平台尚未建立，对扶贫项目资金的实施成效缺乏精准监测。虽然河北省构建了融扶贫办、民政、统计、财政、发改等多部门于一体的信息共享平台，但由于相关信息录入不及时，每个贫困村、贫困户实施了哪些扶贫项目？投入了多少扶贫资金？扶贫措施取得了什么成效？带动农户增收多少？等等，缺乏令人信服的数据监测，扶贫信息中定性的内容多，定量的内容少，尚未做到精准监测、动态管理。

（二）新农合大病医疗保险现状。就河北省贫困人口的新农合大病医疗保险来说，目前贫困人口“三重医疗保障”政策已覆盖全省范围，政策推广普及迅速、顺利，惠民效果明显。针对特殊群体的特殊需求，大病医疗保险取消起付线，客观上使这类人群所享受的实际赔付比率升高，且封顶线也提升至50万元。经过一年多来的运行，河北省贫困人口三重医疗保障政策不仅实行时间早、保障力度大，且配套政策完善，各市县“三重保障”一站式服务机制已经初步建立。

以唐山市为例，2018年唐山市取消大病保险的起付线，把住院费用起付线降低50%;慢病签约服务率达100%;推行大病患者住院医疗“先诊疗后付费”制度，在全省范围内率先将此制度实施范围由县域扩大到市级所属8个定点医疗机构;推行“一站式”即时结算;建立完善基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充保险的“四重保障”制度。

二、新农合大病医疗保险相关制度存在的问题

结合精准扶贫的实施，新农合大病医疗保险还存在一些问题有待进一步完善，主要表现在：

（一）针对因病致贫问题的政策不多，可操作性不强。健康扶贫政策宣传不到位，降低了满意度。49.3%的受访人提出，贫困户对健康扶贫政策不能及时全面了解，尤其是医保报销政策专业性很强，程序很复杂，贫困人口受年龄和素质所限，对具体政策了解不清。由于政策宣传不深入，不少群众不清楚医疗保障救助政策及办理流程。

（二）医疗支出增长过快，医疗卫生服务滞后

1、农民医药费用支出增长过快。据统计，2015年唐山市农民平均纯收入为13，935元，然而据全国卫生部门统计，2015年全国医院次均门诊费用为233.9元，人均住院费用为8，268.1元，日均住院费用为861.8元。农民医疗医药费用支出负担迅速增长、负担过大，已经大大超过了农民的经济承受能力，对于老年人、残疾人、大病患者等群体来说更是如此。

2、农村医疗卫生条件严重滞后。我国的医疗保险政策一直鼓励群众就近问医看病，但实际上由于基层医疗卫生尤其是农村基层医疗卫生服务能力偏低的情况一直没能得到有效解决。农村医务工作者严重短缺，有些农村空心化严重，村卫生室利用率低，养不住村医;乡镇卫生院医疗水平低，医疗设备短缺，缺乏基础医疗服务能力。基层医疗机构服务能力弱。基层医疗机构普遍存在临床骨干医师、医技人员缺乏，村医年龄偏大，医疗设备落后等问题。同时，受基层药品网采限制，基层卫生院患者经常使用的一些药品，网采到位率不足60%，有些偏远的地区就是采购上了，医药公司配送也不及时，甚至不予配送，日常药品都无法得到保障，也就根本不能保障农村的公共卫生，群众对此意见很大。

（三）医疗保险体系割裂，大病保险难保大病。由于我国目前业已建立的医疗保险体系，分别由不同部门管理，城镇职工、城镇居民由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，大病保险大多由商业保险公司经办，“大病难保”，对重大病患者的健康扶贫政策有待完善。31.1%的受访人提出，重大病患者往往需要到大城市、大医院就医，导致医疗花费大，但是受限于现行分级诊疗制度，在大城市、大医院的医保报销比例反而降低了，此外还有很多价格昂贵的药品和诊治不在报销范围内，无法报销，难以解决因病致贫返贫问题。

（四）政策设计存在缺陷

1、政策范围有限。一是部分医保常用药品的使用受到政策约束限制。2017年9月，新药品目录实行后，血栓通、双黄连注射液、血塞通、丹参、参麦、红花、灯盏花、脉络宁、清开灵等部分基层群众常用药品，仅限二级以上医院使用，给基层参保患者带来极大不便，特别是对于偏远地区的贫困患者来说，到县城取药有着很大的现实困难;二是目前大病医保的报销病种范围相对还是有限，并未涵盖发病率日益增高的罕见疾病。由于国家确定大病医保报销病种的手续比较繁杂，而且确定报销病种的过程比较繁琐，身患罕见疾病参保人群的经济压力依然很大。

2、政策缺乏有效性。“小病大保”，对贫困户兜底过度问题显现。健康扶贫政策有“四道保障”，在实际工作中出现有的贫困户在县乡医院住院就医基本不花钱，甚至还能挣点住院补贴，省掉采暖、纳凉、水电等费用，这导致部分贫困户不需要住院也住院，该出院赖着不出院，致使医院床位紧缺，造成公共卫生资源的浪费。而且医保兜底过度也加剧了非贫困户的攀比、不满情绪。

三、对策建议

鉴于以上分析，提出以下几点具体建议：

（一）加大宣传力度。基层干部和驻村工作队、帮扶责任人应加大入户走访和健康扶贫政策的宣讲力度，让贫困户了解可以享受什么样的保障政策。但是，由于医保报销专业性很强，程序复杂、不易简化，建档立卡贫困人口录入扶贫数据系统后，系统会依据相关规定自动生成票据和费用。因此，在验收考核中，不应就此问题对基层帮扶人员提出过高要求，而应强化行业部门的宣传责任，开通咨询热线，针对具体情况和不同困惑，给予专业解答。利用各种新闻媒体和平台，广泛宣传医疗保障救助扶贫政策，让贫困人口知道政策框架、报销流程、服务电话等信息。

（二）加强统筹协调，构建多层次的精准扶贫治理体系

1、建立精准防贫机制。尽管河北省当前精准扶贫、脱贫工作已取得较大成效，但同时还要清醒地看到，現有脱贫往往具有脆弱性和反转性的特征，很多是在外力扶持或输血机制作用下实现的，并没有形成真正的内在造血机制。尤其是“两非户”，是距离贫困线最近的群体，一有风吹草动，很容易重新成为贫困人口。因此，各地在强力推进精准脱贫的同时，必须高度重视和积极推进精准防贫。必须把精准防贫放在突出位置，进一步加强统筹协调，加快完善大病保险与其他制度的衔接机制，形成协同优势，发挥保障作用，努力防止农村贫困人口因病致贫、因病返贫。

2、健全精准识别机制。必须把精准识别放在第一位，这是确保政策和成效精准的前提和基础，甚至会起到事半功倍的效果。健全精准识别机制，对贫困信息摸清摸透。重点依托县乡村专职扶贫工作人员、驻村帮扶工作队、贫困村基层组织等力量，深入到户，详细调研，力求收集到最真实、最详尽的贫困信息，并在摸清贫困底数的基础上，分析梳理贫困村、贫困户的致贫原因，做到一户一台账、一村一作业图。首先要把因病致贫的“病”弄清，得了什么病，到了哪种程度。对“因病致贫、因病返贫”对象进行精准统计和精准管理，实现精准扶贫对象因病致贫原因及时发现、及时干预机制。重点依托县乡村专职扶贫工作人员、驻村帮扶工作队、贫困村基层组织等力量，深入到户，详细调研，力求收集到最真实、最详尽的贫困信息，并在摸清贫困底数的基础上，分析梳理贫困村、贫困户的致贫原因，做到一户一台账、一村一作业图。

（三）提升医疗服务水平

1、提升疾病预防水平。要树立健康意识，使农民具有健康的生产生活方式，提升身体素质，提升疾病预防水平，对疾病采取“预防为主，防治结合”的思路，尽可能少生病、不生病。在有限的医疗保障资金和无限的医疗资源需求之间永远存在着矛盾和冲突，要想解决这种矛盾和冲突。在日常生活中做好积极的预防工作，降低疾病的发生概率，那么就会减轻贫困群众、医疗卫生事业、公共卫生服务体系以及医疗保障方面的压力，既使自身免遭疾病的痛苦、经济的压力，还可以将国家有限的资源得到更加合理的利用。

2、加强县乡医疗卫生服务力量。村级卫生室现在处于一个比较尴尬的处境，卫生室硬件设施好建，肯扎根农村又有一定专业技能的村医难养，尤其是空心化严重的农村，这种情况更为普遍，更是养不住、留不下村医。因此，建议适度整合村级卫生室的设置，提高乡镇卫生院医疗服务水平，提高乡镇卫生院医务人员待遇，综合提升基层医疗服务能力。同时，结合各乡镇的人口规模、辖区面积，加大120救护车配备数量，以方便患者就医、转院，弥补乡镇医疗短板。

3、改进管理服务。一是人社部门根据实际情况降低慢性病认定的医疗机构门槛。对贫困人口提供乡镇卫生院慢性病诊疗和购药记录的给予认定。对“18+4”的慢性病病种，取消评定限制，几种满足条件就评几种，门诊慢性病定点应不少于2家医疗机构;开辟贫困人口慢性病评审绿色通道，缩减时间成本，提升服务效率，做到随来随受理，及时组织评审，认定即享受待遇。主动上门服务，为贫困人口提供亲情帮助;二是财政、人社、民政、扶贫、卫生等部门，参考借鉴行政审批集中审批的模式，进一步强化“一站式”服务，健全统一的结算机制和财政资金拨付运转机制，确保协调联动、迅速及时。

4、引导社会慈善组织积极参与。充分发挥社会慈善保障民生的重要补充作用，进一步完善医疗保障救助资金的筹资机制，将政府的医疗保障救助投入与社会慈善捐助有机融合，鼓励和支持社会慈善组织参与到贫困人口医疗保障救助活动中来，充分发挥其融资的补充作用，形成公众捐赠的激励机制。

（四）完善重大疾病保险制度和医疗救助制度

1、加大对医疗救助的财政投入。对医疗救助资金的规模根据经济社会发展情况适时、适当扩大，继续对建卡贫困人群参加基本医疗保险的个人缴费部分实行补助，并对各级财政的分担比例作出明确规定，确保全部贫困人口都能够享受到大病医疗保险。每年从精准扶贫专项资金中安排部分资金专项用于卫生事业的发展，充分发挥政府在提供公共卫生、基本医疗服务和基本医疗保障中的主导作用。各级各有关部门应认真履行职责，在精准扶贫中强化“四个意识”，使好政策落实、落地。

2、解决医保错位问题，加强对重大疾病的医保力度。针对“小病大保、大病难保”的医保错位问题，和“贫困户过度医疗，非贫困户不敢医疗”的保障落差问题，建议重大疾病医疗保障和医疗救助要扩大惠及范围，对贫困农户和边缘户实施兜底保障，从而提高有限医保资金的使用效益，根治“因病致贫”痼疾。

3、解决基层医疗机构缺医少药问题。对医保用药限制问题，建议有关部门在贫困县乡镇卫生院取消医保用药限制，方便贫困群众就地就近就医。对网采平台配送不到位问题，建议有关部门尽快监督解决，切实提升配送质量、效率。对基层医疗机构人员少、服务能力不强问题，建议有关部门演研究政策，对贫困群众在乡镇卫生院住院期间需到县级医院检查所产生的费用，纳入到同次住院医保支付范围，方便群众看病就医，暂时缓解基层医疗机构人员少、服务能力不强问题。建议编制、人社、卫计委等部门研究政策，提高基层医疗设施水平，鼓励医务人员去往基层医疗机构的积极性，充实基层医疗机构人员力量，提升工作人员服务能力和水平。