脑血管病后遗症期长期卧床CAP患者凝血功能及hs-CRP的检测的临床意义

王彦霞，李亚轻，牛占丛，王晓庆，边 竞，苏 艳，刘军肖

(河北省人民医院：1.感染性疾病科；2.呼吸内科，河北石家庄 050051)

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后发病的肺炎，属于临床常见疾病。CURB-65评分是国际上评估CAP患者疾病严重程度的方法之一，新指南也进一步明确了CURB-65评分可以作为评估CAP患者疾病严重程度的常用方法[1]。研究表明，CAP的病情严重程度及其临床预后与凝血功能紊乱及炎症因子密切相关[2-6]。本文分析了CAP合并脑血管疾病后遗症不同程度(有无长期卧床)患者的凝血功能指标及炎症分子水平对其疾病程度及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2017年6月入住本院年龄大于65岁CAP患者90例为CAP组，其中无脑血管疾病病史者30例为CAP1组，男性13例，女性17例，年龄67～79岁，中位年龄72岁；脑血管病后遗症期无长期卧床(生活可自理)者30例为CAP2组，男性18例，女性12例，年龄年龄66～76岁，中位年龄70岁；脑血管病后遗症期长期卧床(卧床时间大于3个月)者30例为CAP3组，男性17例，女性13例，年龄68～79岁，中位年龄73岁。CAP组入选标准：(1)年龄>65岁；(2)近1个月内未曾患有感染性疾病史。排除标准：(1)既往有肝素相关性血小板减少症患者；(2)3个月内有急性心脑血管事件发生；(3)合并肝肾疾病或在采血15 d内使用抗血小板或抗凝药物者。选取2016年6月至2017年6月于本院体检中心健康体检年龄大于65岁的老年人30例为健康对照组，男性14例，女性16例，66～75岁，中位年龄70岁。以上入选者均知情同意。

1.2治疗方法 所有患者均按2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》进行诊断和治疗。脑血管病后遗症期患者为患有急性脑血管病后6个月以上，并遗留有部分后遗症者。

1.3检测方法

1.3.1凝血功能检测 各组患者于入院后24 h内抽取静脉血，利用 Sysmex cs-5100全自动血凝仪(日本Sysmex)进行凝血功能检测。包括：D二聚体、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C。健康对照组于体检当天抽取静脉血做凝血功能检测。

1.3.2CURB-65评分 所有患者于入院后24 h内计算CAP患者的CURB-65评分。CURB-65共有4项不良预后指标，包括：意识障碍；血尿素氮>7 mmol/L；呼吸频率>30 次/min；低血压(收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg)。上述4项每项1分，总分相加，最低0分，最高4分。

1.3.3hs-CRP检测 各组患者于入院后24 h内抽取静脉血，利用Sysmex xn-1000全自动血细胞分析仪(日本Sysmex)检测血清中超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。健康对照组于体检当天抽取静脉血检测hs-CRP水平。

1.3.4预后情况 随访6个月后，观察各组CAP患者情况，记录各组好转及恶化例数。好转组例数=痊愈例数+症状改善例数；恶化组例数=重症肺炎例数+死亡例数。

2 结 果

2.1凝血功能检测 CAP各组D-二聚体和蛋白C均高于健康对照组，抗凝血酶Ⅲ均低于健康对照组，且差异随脑血管后遗症有无及有无长期卧床而逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2CURB-65评分及hs-CRP检测 CAP各组hs-CRP水平均高于健康对照组，CAP各组CURB-65评分及hs-CRP水平随脑血管后遗症有无及有无长期卧床而逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 凝血功能检测结果比较

表2 CURB-65评分及hs-CRP检测结果比较

2.3预后情况 随访6个月后，CAP1组无恶化，CAP2组7例恶化，CAP3组12例恶化，CAP3组恶化率高于CAP1组与CAP2组，CAP2组恶化率高于CAP1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。在71例好转组CAP患者中，46例痊愈，25例症状改善。在19例恶化组CAP患者中6例死亡，13例患重症肺炎，D-二聚体、蛋白C、hs-CRP水平明显高于好转组，而抗凝血酶Ⅲ明显低于好转组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 好转组和恶化组CAP患者凝血功能和hs-CRP比较

3 讨 论

CAP是临床常见的呼吸系统疾病之一，治疗的关键是准确地评估患者的疾病程度。目前，CURB-65评分是国际上估计CAP患者疾病严重程度的方法之一，可以准确反映CAP的严重程度和病死率，因其操作简单、便捷、快速，已广泛应用于临床。研究表明，随着CAP患者CURB-65评分分值的增加，患者多器官功能障碍综合征的发生率及病死率逐渐增加[7]；但其不能反映CAP患者炎性反应的程度、并发症等疾病情况，故单独使用临床指导价值有限。

机体严重感染时，炎症因子的过度释放会导致炎性反应逐渐放大，引起凝血/纤溶系统失衡，最终使机体发生凝血功能障碍。因此凝血功能紊乱和微炎症状态密切相关，可在CAP患者体内形成高凝状态和微循环血栓[8-14]。因此本研究采用CURB-65评分与凝血功能、炎症因子水平检测相结合的方法，对CAP患者病情程度进行评估。本研究结果显示，CAP各组D-二聚体、蛋白C和hs-CRP均高于健康对照组，抗凝血酶Ⅲ均低于健康对照组，且CURB-65评分、D-二聚体、蛋白C和hs-CRP差异随脑血管后遗症有无及有无长期卧床而逐渐增大，抗凝血酶Ⅲ逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。提示CURB-65评分可对CAP严重程度进行评估，且分值越高，其合并脑血管后遗症期情况越重；CAP患者会出现凝血功能障碍及微炎性反应，且随着合并脑血管病后遗症期情况的加重(有无长期卧床)而更加明显。脑血管病的特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，治愈后一般遗留有不同程度的残疾，其中长期卧床是最常见的后遗症之一。脑血管病患者多存在凝血功能紊乱，血液瘀滞，而合并长期卧床患者由于缺少活动，血液流动减慢，凝血因子释放增加，凝血、纤溶系统功能障碍越发明显，造成炎症因子释放增加，炎性反应激活，因此脑血管后遗症CAP患者尤其是伴长期卧床患者凝血功能障碍和炎性反应更严重。

本研究发现，随访6个月后，CAP1组无恶化，CAP2组7例恶化，CAP3组12例恶化，CAP3组恶化率高于CAP1组与CAP2组，CAP2组恶化率高于CAP1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示脑血管后遗症CAP患者尤其是伴长期卧床患者预后更差。在19例恶化组CAP患者中，D-二聚体、蛋白C、hs-CRP显著高于好转组，而抗凝血酶Ⅲ显著低于好转组，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究发现，死亡组患者入院时D-二聚体及蛋白C水平明显高于存活组患者，并且入院时高浓度的D-二聚体及蛋白C水平和患者28 d病死率有关[15]；郑文枝等[16]研究了病原体感染所导致的CAP患者的血清hs-CRP水平，发现CAP患者的血清hs-CRP水平显著升高。因此推断，凝血功能紊乱和炎性反应越严重，患者病情越重，预示不良预后。

CAP患者会出现凝血功能受损及微炎症状态，且随着合并脑血管病后遗症情况的加深(有无长期卧床)而加重；凝血功能及hs-CRP检测可以用于预测脑血管病后遗症长期卧床CAP患者预后。