剖宫产手术腰硬联合麻醉对比硬膜外麻醉的有效性及安全性的系统评价

李 敏，黄贻勇，张卫东

( 1.乌鲁木齐市友谊医院麻醉科，乌鲁木齐 830049； 2.乌鲁木齐市红山中医院麻醉科，乌鲁木齐 830000；3.克拉玛依市中心医院药学部，新疆 克拉玛依 834000)

目前孕妇生产过程中剖宫产的比例越来越高，同时越来越多的产妇希望在生产过程中保持意识清醒，因此对产科麻醉的方式与手段提出了新的要求与挑战。产科麻醉应以确保产妇及胎儿的安全及减少术后不适为目标，因此选择适当的麻醉方式至关重要。硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉是剖宫产手术中常用的麻醉方式，硬膜外麻醉通过在原位采用少量麻醉药物，即可达到有效的麻醉及肌肉松弛效果，但该种麻醉方式存在过度阻滞、低血压等缺点，而腰硬联合麻醉则是在硬膜外麻醉的基础上辅以蛛网膜下腔麻醉的方式，可以结合两种麻醉方式各自的优点，如蛛网膜下腔阻滞快速、有效的特点以及硬膜外导管在术中及术后追加药物的灵活性[1]，目前该种组合方式在临床上的应用越来越广泛。但美国2016年产科麻醉指南在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉几种麻醉方式之间并未做出明确推荐[2]。本研究主要对比硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉用于剖宫产的效果及术后不良反应发生情况，以期为产妇手术过程中所采用麻醉方式提供更为有利的证据支持。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①研究设计：随机对照试验(random control trial，RCT)。②研究对象：适龄经剖宫产生育妇女，无合并症(如肥胖、胎盘前置、早产、妊娠高血压综合征、子痫前期及子痫、严重心血管疾病等)。③干预措施：试验组采用腰硬联合麻醉，对照组采用硬膜外麻醉。麻醉过程所采用的药物及其剂量浓度、器械、患者麻醉时采用姿势不予限制。④结局指标：有效性指标和安全性指标。有效性指标包括开始手术时间，即从开始麻醉到腹部开始切口的时间；手术时间，即整个手术的时间；麻醉效果评级。安全性指标主要为不良反应发生情况，主要包括低血压、头痛、腰痛、颤抖、眩晕、瘙痒、恶心、呕吐。

1.2检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane library、中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)从建库至2017年1月的所有文献。中文检索词：剖宫产、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉；英文检索词：Cesarean delivery，Combined spinal epidural anesthesia，Epidural anesthesia。

1.3文献筛选和提取 由两名研究者独立提取文献，如遇分歧，则协商解决。提取内容包括文献第一作者、发表年份、试验人数、患者的基本信息如年龄、体重、孕周、麻醉前准备用药。采用Cochrane系统评价手册5.1.0中的RCT风险评估工具评价纳入文献的质量。

1.4统计学方法 采用RevMan 5.3及Stata 14.0软件进行统计分析。纳入研究的异质性采用χ2检验评价，其中检验水准α=0.10，I2作为异质性的定量分析指标，如果P<0.1，I2≥50%，则不同研究间异质性较为明显，采用随机效应模型合并；如果异质性较小，采用固定效应模型合并。二分类变量用相对危险度(relative risk,RR)表示，连续性变量采用均数差(mean difference,MD)，如若数据不足，无法采用Meta分析方法合并时单纯对数据进行描述。

2 结 果

2.1文献筛选过程及结果 经检索获得文献共791篇(Pubmed 491篇、Cochrane library 74篇、Embase 95篇、CNKI 30篇、WanFang 55篇、VIP 46篇)，经Endnote剔除重复文献184篇，按文献纳入与排除标准进行筛选后(病例报告163篇，麻醉药物效果对比研究129篇，其余非麻醉方式对比研究293篇，低质量文献7篇)，最终得文献15篇。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征见表1，纳入文献的质量评价见表2,所纳入的研究均未对随机试验的过程及其他偏倚的来源进行详细描述，除Davies等[4]研究外其他文献均未报道存在病例删失，所有文献均未选择性对结果进行报告。

2.3Meta分析结果

2.3.1手术时间 有7篇文献[3,5-6,10,12-13,15]对比了试验组与对照组手术时间，各项研究间存在异质性(χ2=66.08，P<0.000 01，I2=91%)，因此采用随机效应模型。结果显示：试验组手术时间短于对照组(MD=-4.94，95%CI-8.56～-1.31，P=0.008)。见表3。

2.3.2开始手术时间 有3篇文献[4-5,10]对比了试验组与对照组手术时间的情况，各项研究间存在异质性(χ2=59.97，P<0.000 01，I2=97%)，因此采用随机效应模型。结果显示，试验组开始手术时间短于对照组(MD=-6.68，95%CI-11.35～-2.01，P=0.005)。见表4。

T：试验组；C：对照组；NA：未给出；①手术时间；②开始手术时间；③麻醉效果评级；④低血压；⑤恶心呕吐；⑥头痛；⑦瘙痒；⑧腰痛；⑨眩晕；⑩颤抖；术中疼痛

表2 纳入文献的质量评价

T：试验组；C：对照组

表3 试验组与对照组手术时间比较的Meta分析

表4 试验组与对照组开始手术时间比较的Meta分析

2.3.3麻醉效果评分 有6篇文献[3,8,11,15-17]对比了试验组与对照组手术时间的情况，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各项研究间存在异质性(χ2=27.86，P<0.000 01，I2=82%；χ2=17.03，P=0.004，I2=71%；χ2=28.92，P<0.000 1，I2=83%)，因此采用随机效应模型；Ⅳ级各项研究间无异质性(χ2=0.43，P=0.81，I2=0)，因此采用固定效应模型。结果显示：剖宫产患者采用试验组相比于对照组有利于患者达到麻醉效果 Ⅰ 级(OR=8.87，95%CI2.90～27.07，P=0.000 1)；对照组更易于使患者达到Ⅱ级的效果(OR=0.37，95%CI0.15～90，P=0.03)；对照组则更容易使患者出现麻醉效果Ⅳ级的情况(OR=0.30，95%CI0.11～0.83，P=0.02)。见表5。

2.3.4不良反应 有2篇文献[14-15]报道了试验组与对照组眩晕发生的情况，两项研究间存在异质性(χ2=0.43，P=0.51，I2=0)，因此采用固定效应模型，结果显示：试验组眩晕的发生率高于对照组(OR=3.26，95%CI1.02～10.42，P=0.05)。有2篇文献[5-6]报道了试验组与对照组颤抖的发生情况，两项研究间存在异质性(χ2=0.12，P=0.73，I2=0)，因此采用固定效应模型，结果显示：试验组颤抖发生率低于对照组(OR=0.12，95%CI0.02～0.29，P<0.000 1)。试验组与对照组其余不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.4发表偏倚 以手术纳入时间为例绘制漏斗图，由图1可知所纳入研究基本对称，发表偏倚较小。

图1 手术时间纳入研究漏斗图

研究试验组例数总例数对照组例数总例数权重(%)OR(95%CI)Ⅰ级Rawal等[3]131510154.6 3.25(0.52～20.37)耿启忠[8]45505505.181.00(21.93～299.19)张乃旭[11]364024405.2 6.00(1.79～20.15)樊梅[15]285013505.5 3.62(1.56～8.42)He等[16]26304305.042.25(9.53～187.22)张忠喜[17]335121515.6 2.62(1.18～5.83)总体1812367723629.9 8.87(2.90～27.07)Ⅱ级Rawal等[3]2151153.92.15(0.17～26.67)耿启忠[8]55025505.40.11(0.04～0.33)张乃旭[11]6405405.21.24(0.34～4.43)樊梅[15]205032505.60.38(0.17～0.84)He[16]43020305.20.08(0.02～0.28)张忠喜[17]85111515.40.68(0.25～1.85)总体452369423630.60.37(0.15～0.90)Ⅲ级Rawal等[3]0152153.30.17(0.01～3.96)耿启忠[8]05020503.50.01(0.00～0.25)张乃旭[11]2407404.80.25(0.05～1.28)樊梅[15]20505505.36.00(2.03～17.73)He等[16]0306303.40.06(0.00～1.15)张忠喜[17]3519515.10.29(0.07～1.15)总体252364923625.40.25(0.04～1.65)Ⅳ级Rawal等[3]0152153.30.17(0.01～3.96)张乃旭[11]2404404.70.47(0.08～2.75)张忠喜[17]35110515.10.26(0.07～0.99)总体51061610613.10.30(0.11～0.83)

3 讨 论

剖宫产手术作为一种日益普及的方式在产科进行，对行剖宫产手术的产妇选择合适的麻醉方式能够确保产妇及胎儿的良好预后。腰麻及腰硬联合麻醉是目前常用的两种麻醉手段，虽然针对两种麻醉手段应用于剖宫产产妇时的效果及不良反应已有报道，但不同研究之间仍存在结果的差异。

本研究共纳入15篇文献评价了剖宫产手术中对照组与试验组有效性和安全性的情况。结果显示试验组可缩短手术时间和开始手术时间，并且有利于促进患者达到麻醉效果Ⅰ级的状态；安全性评价显示试验组颤抖发生率降低，但眩晕的发生情况增加，其余不良反应如低血压、恶心呕吐、头痛、瘙痒、腰痛的发生情况试验组和对照组差异无统计学意义。从结果可知，虽然试验组有效性上优于对照组，但大多数不良反应的发生率并未得到改善。因此，在剖宫产手术中，可优先考虑腰硬联合麻醉以满足更好的麻醉效果，但同样应当注重术后监护，关注诸如低血压、恶心呕吐等不良反应的发生，针对发生的情况相应的给予治疗，确保患者的安全性。

表6 试验组与对照组不良反应发生情况比较的Meta分析

本研究的局限性：①本文共纳入15篇文献，其中5篇为英文文献，质量相对较高，对试验设计及疗效评价较为全面，但相对年代较为久远；其余中文文献质量相对较低，试验设计及疗效评价较为局限，但相对年代较近；②本研究并未对麻醉药物的种类进行限制，不同研究之间可能会采用不同浓度、剂量及不同比重的药物，可能会对麻醉效果造成影响；③本文对麻醉中所采用的体位、器械、穿刺位置、麻醉平面等都未进行限制，这些因素也是麻醉实施过程中应当关注的影响因素。

综上所述，腰硬联合麻醉相比于硬膜外麻醉更有利于剖宫产患者达到更好的麻醉效果，但是不良反应的发生仍值得重点监护。同时，麻醉过程中更为细节性的干预措施对比仍需要更多的研究探讨。