直接全冠修复老年隐裂磨牙的临床疗效分析

王袖和，毛 明，许昌泰，刘彦普※

( 1.兵器工业部卫生研究所521医院口腔科，西安 710065； 2.解放军第三医院口腔科，陕西 宝鸡 721004；3.第四军医大学口腔医院整形外科，西安 710032)

致病因素长期慢性作用于牙表面从而引起牙隐裂是老年患者比较常见的牙体慢性损伤，而早期的细微裂纹临床上难以发现。牙隐裂的早期用肉眼无法确定，而这种活髓牙隐裂没有进行诊治,常常伴发牙周炎、牙髓炎或牙髓坏死，严重时可以导致牙体劈裂(斜折、纵折)而无法修复，最终导致拔牙[1-4]。

临床上应依据牙齿隐裂程度进行个体化治疗，但非手术治疗，即直接进行患牙冠的修复效果不佳，且适应证难在掌握，多次复诊和治疗对于老年患者既不方便也会加重经济负担[3-5]。此外，直接全冠修复也可使咀嚼功能恢复，重新构建牙的咬合平衡，阻止隐裂加深引起的牙折或裂沟以及龋坏出现[4-6]。国内外研究成果表明，对老年磨牙的隐裂牙活髓进行直接全冠修复是一种最佳选择，既可减轻诊疗次数、缓解疼痛、提高患牙生存率，也可减少医疗费用支出[5-7]。本研究主要分析直接全冠修复老年隐裂磨牙的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2017年12月兵器工业部卫生研究所521医院和解放军第三医院口腔科进行首诊且未经牙髓治疗的老年患者120例，隐裂磨牙120颗。其中男66例、女54例，年龄61～87岁，平均(73±8)岁。根据国际牙科联盟标准，即ISO-3950法，120例老年隐裂磨牙患者一般状况如下[5]。①隐裂牙位：24(上颌第一前磨牙)3例，15+25(上颌第二前磨牙)12例，16+26(上颌第一磨牙)45例，36+46(下颌第一磨牙)48例，17+27(上颌第二磨牙)6例，37+47(下颌第二磨牙)6例。②裂纹陈旧度：新裂纹75例，陈旧裂纹45例。③疼痛时间：≤10 s 42例，11～20 s 42例,≥21 s 36例。④疾病程度：轻度36例，中度45例，重度39例。⑤伴随疾病：高血压45例，冠心病44例，糖尿病39例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①症状。可疑患牙或部位常出现短暂性撕裂样疼痛并可以自动缓解，存在患牙咬合不适；患牙没有龋洞,牙周基本正常，无对冷热刺激发生牙髓炎性疼痛等。②检查。上颌磨牙的牙隐裂多发生于颌面近中舌沟处,下颌磨牙隐裂多发生于近远中发育多数患牙与对颌牙有适合的尖窝关。肉眼可见或碘酊着色可将较深的隐裂线清楚显示；叩诊或咬合可有疼痛症状；排除牙本质过敏。③经X线确诊牙隐裂，无根尖周暗影，排除牙纵折。排除标准：排除不适宜进行牙全冠修复的心脑血管疾病等。治疗方案均经医院伦理学委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.4疗效判断标准 随访1～6个月进行疗效判断。成功：患牙没有主观或客观症状，功能基本正常；改善：患牙偶有轻微咬合不适和无力，或症状较前明显减轻，患牙牙髓电活力测试结果正常；失败(无效)：患牙仍然出现咬合痛、叩痛，或牙冠完全裂开需要进一步治疗或拔除。总有效率=(成功例数+改善例数)/总例数×100%。

2 结 果

随访1～6个月，平均(3.5±1.6)个月，全冠修复成功61例(50.8%)，改善11例(9.2%)，失败48例(40.0%)，总有效率为60.0%(72/120)。典型全冠修复结果见图1。治疗失败的48例均在全冠修复1～2个月后发生牙髓炎或根尖周炎，其中12例在X线下出现根尖周暗影，经过牙髓治疗2周后症状消失，然后进行后续治疗。

a：修复前；b：X线显示全冠修复成功

3 讨 论

牙隐裂作为牙体非龋性牙的硬组织病变，表现多种多样，特别是老年人更为复杂，而全冠修复是其主要治疗方法[6-8]。但由于临床表现多样，治疗方式无统一要求或标准，预后也难以确定。目前，常见的治疗有过渡性治疗和永久性修复，如调牙、带环固定、树脂黏接、嵌体修复的全冠修复等。对于牙裂纹比较局限，也未累及牙髓的隐裂牙用树脂黏接修复或高嵌体修复以进行覆盖牙尖的方式对保护隐裂牙也有一定作用[7-9]。对隐裂牙伴发牙髓感染则应在根管治疗后进行全冠修复。对于老年患者，还应根据老年特点、是否伴有心脑血管性疾病或其他器质性疾病等进行综合考虑，实施个体化处理[1,10-12]。

3.1牙隐裂病因学 牙隐裂是一种常见病和多发病，其确切病因尚不完全明确，除遗传因素外，可能与下列因素有关[5,13-15]。①牙咬合力不平衡。牙隐裂多发生于磨牙和前磨牙，最常见的是第一磨牙。由于第一磨牙萌出时间早，承受力也较大，用时较久，发生病理性磨耗可能性较大，容易发生牙隐裂。也由于牙尖斜度较大，水平面上分力大且不平衡。②牙体固有因素。发生隐裂的牙齿在出现沟裂处往往存在结构上的某些薄弱环节，通常是以牙齿发育过程中的钙化结合区，这一局限的钙结合区是抗裂强度差的部位，但却是牙咬合时压力作用的集中区域。③退行性改变。这与年龄增加有一定关系。随着年龄的增加，牙髓内的血管和细胞逐渐减少，牙体组织弹性差和变脆，加上常年日久的牙本质表面磨损也容易引起牙隐裂[1,3-6]。此外，龋齿或深牙周袋也可发生于隐裂牙的牙冠表面，通常牙表面无过敏点[4]。

3.2牙隐裂诊断 X线是确诊牙隐裂的重要方法。牙隐裂的发生常比较隐匿，浅表性牙隐裂没有明显症状，当出现咬合不适或有刺激敏感伴有疼痛时则表明病变已较重[5,16-18]。当牙本质的深层受到隐裂累及时则可能伴有慢性牙髓炎，这时可以出现急性疼痛，咀嚼性剧痛并固定于某一部位。隐裂不明显时，用一般探针无法发现，可局部用碘酊点涂，待其渗入到隐裂并出现染色时即可清楚显示。部分牙隐裂当用探针检查裂隙局部进行加压或轻轻撬动时，可出现疼痛。沿着牙裂隙仔细检查或轻轻磨除，可能发现牙的裂纹可能深达牙本质深层。在可疑牙尖表面上置放棉签，让患者试着进行咬合动作，如有短暂性撕裂样疼痛，则可确定此牙已发生隐裂。

3.3牙隐裂治疗 正确判断牙髓活力和及早进行全冠修复是早期隐裂牙治疗的关键。全冠修复具有以下优点[1,5,11-14]。①保护患牙活髓。全冠修复后可以有效消除外界物化刺激，使牙活髓得到有效保护。全冠修复后具有抵抗咬合力和侧向力作用，使咬合力达到相对平衡。②防止较轻的牙裂纹发展。当较浅或较轻牙隐裂进行全冠修复，可以防止隐裂进一步发展，消除龋齿和炎症发生。牙隐裂不可能是静止状态，当致病因素存在时，即使对根管进行治疗，存在的牙隐裂也会逐渐发展，可沿着裂沟的薄弱部位加深并延长。③恢复咀嚼功能。全冠修复后进食物时牙咬合疼痛消除，恢复正常的咀嚼功能，生活质量提高。对隐裂牙进行全冠修复必须掌握适应证，并非所有隐裂牙均可进行全冠修复。必须对其进行综合分析和判断，特别是伴有牙髓炎或根尖炎时应进行根治后才能考虑全冠修复。此外，患者的年龄和经济状况也应考虑，以免降低生活质量和牙生存质量[14-16]。④全冠修复处理。隐裂牙经专科医师规范处理，采模后通过计算机精确制作，全冠修复分毫不差。初步确定对隐裂牙进行全冠修复时，应暂时佩戴修复体并观察一定时间，最终修复前还必须确认牙髓状况。但延长暂冠佩戴时间也存在风险，包括加深裂纹、增加诊疗费用。特别是对活髓患牙，其牙体预备、暂时的冠黏接和牙边缘可能的渗漏等都可能给患牙带来新的刺激，增加细菌感染和刺激牙髓，同时也可能因不规范引起牙周组织损伤和破坏。

只要条件允许，磨牙隐裂都应进行个体化全冠修复。对于较深牙裂纹，或已有牙髓病变时，应根治牙髓并调整牙尖斜面，解除对牙的致裂力。在处理牙髓时即采取带环保护牙冠措施，避免因咀嚼等因素引起牙体从原有的裂纹处劈裂，在治疗结束后进行全冠修复[17-19]。本研究显示，新近发生的隐裂牙裂纹，不伴有牙髓炎或根尖炎时全冠修复成功率可以达到80.0%，否则修复的成功率较低。这时的患牙暴露于外界理化刺激时间短，牙髓未受到激惹，因此全冠修复成功率高[20-21]。

综上所述，当老年发生隐裂牙时，经过评估可以进行冠修时，应尽早全冠修复以缩短诊疗时间，以提高满意度和生活质量。