保留子宫切除术对年轻早期宫颈癌患者预后的影响

贾克娟 巩 军 郝玉娟

宫颈癌发病率位居女性恶性肿瘤第二位，为常见妇科肿瘤。据报道，宫颈癌发病，逐渐呈年轻化趋势[1]。流行病学资料显示，较10年前，宫颈癌发病的平均年龄小了5～10岁[2]。标准宫颈癌治疗以综合治疗为主，手术方式采用盆腔淋巴结清扫术，子宫全切术以及放化疗，此方式会使宫颈癌患者丧失生育能力，甚至出现卵巢功能早衰等症状，严重威胁女性的身心健康[3-4]。保留子宫切除术因手术创伤小、理论上可达到保留生育功能，对患者身心影响较小等，被医学工作者所重视[5]。为探讨保留子宫切除术对年轻早期宫颈癌患者生育功能及预后的影响，本研究对59例早期子宫颈癌患者行腹腔镜手术，整理其临床病理资料，进行分析总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年8月至2015年9月收治的28例接受保留子宫的腹腔镜广泛性子宫切除术的早期宫颈癌患者作为观察组，选择31例同期接受非保留子宫的腹腔镜广泛性子宫切除术的早期宫颈癌患者作为对照组。观察组患者符合以下条件：①临床分期：年轻宫颈癌患者多为早期，按2009年国际妇产科联盟(FIGO)的分期标准，为Ⅰa2～Ⅰb1期；②年龄<40岁，患者有强烈的生育要求；③病变未累及子宫颈内口，局限于子宫颈外口；④无远处转移和盆腔淋巴结。对照组患者无生育要求，临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1期。2组患者在平均年龄、体重、肿瘤直径、病理类型等方面相比，差异均无统计学意义，见表1。

表1 观察组及对照组的临床资料

1.2 治疗方法

对观察组患者行保留生育功能的手术，手术方式为全腹腔镜广泛宫颈切除术(radical trachelectomy，RT)。全腹腔镜下RT：首先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，病理检查为阴性后，再对患者行腹腔镜下RT。切断宫骶韧带，分离膀胱，反折腹膜，下推膀胱，至宫颈外口下水平，游离并暴露双侧子宫动脉，游离输尿管，暴露宫颈膀胱柱，切断、缝扎，下推膀胱至子宫颈外口下3 cm处，行RT(距离宫颈3 cm处，切断宫骶韧带，在宫旁3 cm处，切断子宫主韧带，在宫颈外口下3 cm处，环切阴道壁)。在子宫峡部下方5～8 mm处，切下宫颈，标本离体，快速冰冻，病理检查上下切缘，吻合阴道和宫体残端，将环扎补片包埋，避免其暴露在宫颈阴道部。补片以加固子宫主、骶韧带，使子宫复位成形。术中，行宫颈切缘冰冻检查，当肿瘤距离切缘超过8 mm时，视为切缘阴性；当肿瘤距离切缘5～8 mm时，再切除残留的宫颈管2～3 mm；肿瘤距离切缘小于5 mm时，认为切缘阳性，放弃保留患者生育功能的手术，改行腹腔镜下子宫广泛性切除术(radical hysterectomy，RH)。对对照组患者行腹腔镜下子宫广泛性切除术(RH)，患者的生育功能均未保留[6]。

1.3 观察指标

术后的标本检查指标：切除的宫骶韧带长度、主韧带长度、阴道长度，切除的盆腔淋巴结数。术后的生育情况：包括妊娠次数以及妊娠结局。术后的随访情况：每3个月对患者进行1次随访，包括液基薄层细胞学检查(TCT)、腹部B超、盆腔检查等；每6～12个月对HPV进行1次复查。如果可疑复发、转移，酌情进行MRI或盆腹腔CT检查等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术完成情况

对照组：29例患者均顺利完成腹腔镜下RH手术。观察组：28例早期宫颈癌患者中，1例因术中快速冰冻病理检查为子宫颈上切缘阳性而改行腹腔镜下RH手术，其余27例患者均顺利完成宫颈癌手术，保留了生育功能。

2.2 比较对照组及观察组术后标本检查相关指标

2组切除的宫骶韧带长度、主韧带长度、阴道长度，切除的盆腔淋巴结数相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 比较对照组及观察组术后标本检查相关指标

2.3 患者的术后的生育情况

对照组：29例患者均未保留生育功能。观察组：28例患者中，成功保留子宫的27例患者里，有妊娠愿望的患者仅15例。15例中术后妊娠6例，其中2例早产，1例自然流产，3例足月分娩。

2.4 比较2组患者术后随访情况

对照组：随访31例患者3～62个月，平均30.1个月；1例术后复发，复发率为3.22%(1/31)，其余的20例均无瘤生存。观察组：1例失访，26例随访2～60个月，平均29.3个月；保留生育功能的患者中，术后31个月，1例出现局部复发，复发率为3.85%(1/26)，其余的26例均无瘤生存。2组患者复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年，宫颈癌的发病年龄呈现年轻化。传统宫颈癌的手术治疗方式为腹腔镜下RH手术，但患者会因此丧失生育能力[7]。部分早期宫颈癌患者，希望在治疗宫颈癌的同时，保留生育能力，全腹腔镜下RT手术，给患者带来了希望，因而，该手术方式逐渐受到重视，由此而来的讨论以及争议也是日益增多[8]。据刘开江等报道的6例行全腹腔镜RT治疗的Ⅰa2～Ⅰb1期宫颈癌患者资料显示，全腹腔镜RT临床效果良好[9]。

全腹腔镜下RT手术在腹腔镜直视下，可以充分暴露，游离宫颈旁的骶韧带以及主韧带，使阴道壁充分游离，以达到与腹腔镜下RH手术相同的手术范围[10]。本报道显示，术后切除的宫骶韧带长度、主韧带长度、阴道长度，切除的盆腔淋巴结数相比，2组间均无显著差异，也说明了2种手术范围相当。有研究显示，全腹腔镜下RT术后最主要的生育问题是妊娠困难、早产以及晚期流产，12%的患者分娩在32周前，术后妊娠，头三个月的流产率与正常妊娠妇女无异，为21%，但3～6个月时，流产风险8%，较正常的妊娠妇女明显增加[10]。本研究显示，全腹腔镜下RT手术后，有妊娠意愿的15例患者，妊娠6例，其中2例早产，1例自然流产，3例足月分娩，与文献报道一致[11]。

另外，本次研究中，观察组27例保留生育功能的早期宫颈癌患者中，仅15例患者愿意尝试妊娠，其余12例患者主动放弃了妊娠的机会。分析其原因，一部分患者术前表示妊娠愿望，多为保留器官的完整性及生理功能，并无迫切生育意愿；一部分患者术后恐惧性生活、担心肿瘤复发或其他因素，最终，放弃了生育意愿。因而，进行早期干预以提高妊娠率、分娩率，是行全腹腔镜下RT后，需要重点关注的问题之一。据Lu等对140例早期宫颈癌患者的回顾性分析显示，经全腹腔镜RT手术治疗，患者的肿瘤复发率仅2.9%，手术安全可行，疗效肯定[12]。本研究显示，观察组成功保留子宫的26例患者中，出现1例复发，复发率为3.85%，与文献报道的结果有较小差异，原因可能为本次研究标本较报道少。

综上所述，对年轻早期宫颈癌患者行全腹腔镜下RT，可保留患者的生育功能，安全有效，且不会增加手术复发率，但会对患者妊娠及分娩产生一定影响。