锁定接骨板动力化治疗股骨远端骨折经锁定接骨板内固定术后骨不连的效果

程建岗 袁志 刘建 高扬 冯亚非 裴国献 孟国林

随着锁定接骨板的广泛使用，其相关并发症也日益增多。锁定接骨板使用不当可使过多的锁定螺钉产生应力遮挡，妨碍骨折断端间的轴向微动，不利于骨痂形成，致使医源性骨不连发生率增高。受髓内钉动力化的启发，本研究对2010年1月至2015年12月期间空军军医大学第一附属医院收治的10例股骨远端骨折经锁定接骨板内固定术后骨不连患者进行部分锁定螺钉取出动力化治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中股骨远端骨折经锁定接骨板内固定术后骨不连患者10例。根据AO分型，33-C2型8例，33-C3型2例；左侧6例，右侧4例，均为闭合骨折。其中男7例，女3例；年龄24～62岁，平均36.8岁。致伤原因：交通事故7例，坠落伤2例，重物砸伤1例。合并伤：合并髌骨骨折1例，合并胫腓骨骨折1例，合并跟骨骨折2例。

1.2 治疗方法

所有患者均于经锁定接骨板内固定术出现骨痂后X线检查连续观察3个月以上，影像学无明显变化，在确保基本稳定性的同时，部分拆除锁定接骨板上的锁定螺钉。具体拆除哪枚螺钉，拆除几枚螺钉，根据患者具体情况而定。基本原则是：尽量拆除离骨折端最近的螺钉，因为这些螺钉的应力遮挡作用更强。一般采取间隔拆除，股骨骨折近端至少保留2枚螺钉，远端最少保留3枚螺钉。动力化手术距上次手术时间7～16个月。术后第2天开始进行患肢肌肉舒缩功能锻炼，术后2周在髋“人”字支具保护下下地，从1/5体重开始负重，逐渐增加，直至完全负重。每月定期摄X线片以了解骨折愈合情况，指导功能锻炼。

2 结果

本研究随访10～40个月，9例均于动力化手术后3个月内出现穿过骨折线的骨痂愈合，1例因未遵医嘱佩带支具且直接完全负重而于术后2个月发生接骨板断裂，重新进行切开复位自体髂骨植骨内固定术后骨折愈合。根据纽约特种外科医院(HSS)膝关节评价标准(优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分)，优5例，良3例，可2例，优良率达80%。

典型病例见下页图1。

图1典型病例：患者男性，24岁，车祸伤入院，股骨正位(a)及侧位(b)X线片示右股骨远端粉碎性骨折(AO分型33-C2型)，干骺端粉碎性骨折，关节内简单骨折。在当地医院行切开复位锁定接骨板内固定术，术后股骨正位(c)及侧位(d)X线片示骨折对位对线可，错将锁定接骨板当普通接骨板使用，全部用锁定螺钉固定，锁定接骨板过短，螺钉过于密集。术后1年复查股骨正位(e)及侧位(f)X线片示有骨痂形成，骨痂较少，无穿过骨折线的骨痂，3个月后再次复查股骨正位(g)及侧位(h)X线片示骨痂无明显变化。在空军军医大学第一附属医院行锁定接骨板动力化手术，术后股骨正位(i)及侧位(j)X线片示拆除股骨近端3枚锁定螺钉，术后3个月再次复查股骨正位(k)及侧位(l)X线片示股骨断端间形成穿过骨折线的骨痂，动力化术后3个月功能照(m)，术后6个月复查股骨正位(n)及侧位(o)X线片示骨折完全愈合

3 讨论

随着锁定钢板在临床应用的增多，其负面报道也在增加[1]。锁定钢板的最初设想只不过是一种内固定支架，即放在皮下的外固定架[2]，主要目的是防止手术固定对骨折部位及其周围软组织的血运干扰，保护骨折血肿的生物学环境。锁定钢板的出现为临床上治疗严重粉碎性骨折、骨质疏松性骨折、关节周围骨折等提供了新的选择，越来越多的医生使用锁定加压钢板治疗股骨远端骨折，取得较好疗效。但由于对锁定钢板的基本概念不了解，没有正确按照其原理使用，在锁定钢板的运用中出现了新问题[3]。例如，将锁定接骨板当普通接骨板使用、锁定螺钉使用不规范、接骨板过短等，导致了骨不连。本研究收集的10例患者均于术后复查X线片，出现骨痂后，X线检查连续观察3个月以上，骨痂均无进一步生长迹象，术后超过6个月骨折未愈合。分析其原因均与锁定接骨板使用不当有关，错将锁定接骨板当普通钢板使用，将钉孔全部打满，违反锁定接骨板弹性固定的原则；钢板过短，违反锁定钢板长板少钉的原则。

骨折愈合的生物学基础是骨痂形成反应。McKibbin于1978年描述了老鼠截肢残端的修复现象，老鼠截肢后骨残端也发生修复性骨痂反应，但由于缺乏远端的应力刺激，2周后这种骨痂反应即停止生长而发生退化。临床上骨折愈合需要漫长的时间，它是无数次骨痂形成反应叠加的结果[4-5]。一次骨痂形成反应不可能无限期地延续。骨痂形成反应的刺激信号包括骨折损伤、超负荷力学信号等[5]。骨折愈合强度并非与时间参数呈正相关，没有刺激信号，就不会有修复反应[6]。本研究中患者出现骨痂后连续观察3个月骨痂无明显变化正是因为骨折断端缺乏足够的应力刺激，虽然延长了观察时间，但骨痂并无进一步生长的迹象。

尽管仍有争议，但最常使用的骨不连诊断标准是骨折6个月后仍未愈合[7]。本研究中最早行动力化手术的时间为锁定接骨板内固定术后7个月，符合骨不连诊断标准。有学者通过生物力学实验证实，采用锁定钉固定时应减少不必要的锁钉，使在提供稳定固定的同时减少应力遮挡效应，促进骨痂生成和骨痂改建塑形，有助于骨折愈合[8]。我们的做法与上述理论不谋而合，在保证稳定性的同时拆除过多的锁定螺钉，满足了锁定接骨板的弹性固定原则，增加了锁定接骨板的工作长度，在后续摄片复查中患者骨痂开始增多，最终骨折愈合。工作长度在锁定钢板使用原理中非常重要，增加工作长度可使锁定钢板结构变得更具有弹性，从而致使骨块间存在微动，促进骨痂形成，同时工作长度增加可分散或减少骨折区锁定钢板承受的负荷，反之工作长度不够易使骨折局部应力增加，锁定钢板或锁定螺钉易于折断[9]。

本研究中所有患者骨不连均与锁定接骨板的使用不当有关，因此应进一步普及锁定接骨板的使用原理，从而避免因锁定接骨板使用不当导致的骨折延迟愈合甚至骨不连。对于骨不连患者，在确定其已形成骨痂、X线检查连续动态观察3个月以上、骨痂无明显生长后，可部分取出锁定螺钉，减少应力遮挡，术后通过髋“人”字支具保护维持其横向稳定性，增加骨折断端间的轴向微动，增加局部应力刺激，促进骨痂生长，进而促进骨折愈合。该方法经济、微创、简单易行，可促进骨折愈合，但在动力化时一定要保证基本稳定性，不可无限制地减少锁定螺钉，一般采取间隔拆除，股骨骨折近端至少保留2枚螺钉，远端最少保留3枚螺钉，否则可能导致骨痂组织承受过多载荷，从而影响骨痂形成，甚至导致内固定失效。本研究中有1例患者动力化手术后2个月出现内固定断裂，原因为患者未遵医嘱佩戴支具且直接完全负重。夏和桃等[10]提出骨折固定的适应性刚度理论，即早期坚强固定，随骨痂强度增加而适当降低固定刚度。锁定接骨板动力化遵从了上述理论，为骨痂生长提供了良好的动态力学环境，从而促进骨折愈合。