免费服用利培酮对首发精神分裂症病人干预的成本-效果分析

马东阳，周金平，邢晓萍，蔡军，董永海

精神分裂症(Schizophrenia)是一般多呈迁延状态，反复发作或加重，严重的会出现精神残疾[1-2]，早期干预对精神分裂症病人的预后极其重要。精神分裂症可对家庭、社会造成沉重的经济负担[3-4]。为减轻精神分裂症的负担，各国、各地区曾采取了形式多样的干预策略[5-7]。研究表明，积极的社区干预指导对精神分裂症病人的治疗和康复有着良好作用。2006年，上海市开始实施无业贫困精神疾病病人免费服药项目，免费为病人提供21种基本抗精神病药和3种常规检查，朱益等[8]对此项目的总体情况进行分析，指出在对精神疾病病人干预时，要对保障水平和药品种类进行调整。临床研究表明利培酮治疗首发精神分裂症效果较好，然而关于利培酮在社区管理中的成本-效果研究却鲜有报道。因此，本研究拟以上海浦东新区2014年10月至2015年5月纳入重型精神病规范化管理的首发精神分裂症病人为研究对象，首次探讨免费服用利培酮的社区随访指导对首发精神分裂症病人的成本和效果，以期为今后寻求更有效、更经济的干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象以2014年10月至2015年5月纳入上海市浦东某社区重性精神病规范化管理的精神分裂症病人为调查对象，抽取100例首发精神分裂症病人，并用随机数字表法均分为干预组和对照组各50例。研究对象入组标准(1)登记在册的精神分裂症病人且首次发病；(2)年龄范围为18～70岁；(3)精神分裂症诊断标准依据ICD-10。排除标准(1)伴发严重器质性疾病；(2)酒精依赖或药物依赖。本研究经浦东新区南汇精神卫生中心伦理委员会批准，并与所有受试者均签署了知情同意。

1.2研究方法

1.2.1干预方法 对照组接受常规门诊(包括体检化验、健康咨询等服务)、自费购买利培酮(即思利舒)；干预组除接受常规门诊外，还接受免费利培酮(由医生每月定期送药上门)和每月的社区随访等服务。干预周期为一年，所有评价内容在干预前和干预后各评价一次。

1.2.2研究工具 (1)自制病人基本信息调查表，内容包括姓名、性别、婚姻、疾病复发次数、住院的次数、服药依从性、满意度等。

(2)自制支出成本调查问卷，内容包括求医费用、医疗费用、药费、社区投入、额外消耗的交通费用。

(3)大体评定量表(Global Assessment Scale，GAS)：适用于各类精神疾病的成年病人，在国内外应用广泛[9-10]。GAS可反映疾病总的变化，主要用于疗效评估，综合考虑病人的精神症状严重程度以及社会功能水平。该量表可分为1～100个等级。1～10分最重，一般指最危险、最严重、需要昼夜监护或者一切生活均需他人照顾的病人； 91～100分最轻，指精神状态完全正常，社会适应能力极为良好，能成功应付各种困难处境。分数越低，病情愈重。

1.2.3评价指标 (1)成本评价：总成本(C)=直接成本(求医费+医疗费+药费+社区投入费)+间接成本(交通费+照顾服务费)。

(2)效果评价：E1为两组干预措施实施1年后 GAS评分的增分量；E2为精神分裂症病人控制率(控制率指病情得到有效控制或治愈，没有出现复发或加重)。

(3)成本-效果评价：平均成本-效果比(C/E)=总成本/治疗前后GAS评分差值(或控制率)；增量成本-效果比(△C/△E)=(干预组成本-对照组成本)/(干预组效果-对照组效果)。

1.3质量控制项目实施前，对参与此项工作的团队成员进行统一培训，提高团队成员的技术服务能力、组织协调能力、康复训练能力等。设立两名监督员，负责课题研究进程和质量评价，同时负责调查表的发放和收集工作。采用EpiData 3.1进行数据资料的双录入，保证录入的准确性。

为促使研究对象具有良好的依从性，避免出现中途退出现象，研究采取如下措施，一是纳入自愿服用利培酮且希望顺利完成干预试验的研究对象，二是对干预组不定期电话随访确保按时服药，三是所有研究对象试验开始前均签署知情同意。

2 结果

2.1研究对象基本信息本次研究共中100例精神分裂症病人，干预组与对照组各50例。干预组和对照组两组间的基本特征，如性别、婚姻状况、学历情况、精神病遗传史、精神分裂症的首次发病年龄等，分布均差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2服药依从性和满意度评价在干预措施实施1年后，干预组和对象组随访表现良好，均无退出病例。分别对干预组和对照组的服药依从性和措施满意度进行评价，发现干预组的服药依从性和满意度均高于对照组，差异有统计学意义(服药依从性，χ2=4.882，P=0.027；满意度，χ2=7.862，P=0.005)。见表2。

2.3成本分析对在干预措施实施1年的时间里所消耗的成本进行分析，发现无论是直接成本、间接成本还是总成本，干预组与对照组之间均差异无统计学意义。见表3。

表1 入组对象一般特征

表2 干预前后研究对象服药依从性和满意度评价/例

表3 干预组与对照组干预成本分析/(元，

2.4效果分析表4结果显示，以GAS为评价指标时，干预前两组得分差异无统计学意义，干预1年后，两组的GAS増分量差异有统计学意义(t=33.733，P<0.001)。以病情的控制率为评价指标时，干预1年后发现干预组94%的对象病情好转或治愈，而对照组病情好转或治愈仅有80%，经卡方检验，两组差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037<0.05)。

表4 干预组与对照组干预效果分析

2.5成本-效果分析表5结果显示，从成本-效果比(C/E)看，GAS得分每提高1分或者控制率每提高1%，干预组的费用均低于对照组；同时从增量成本-效果比(△C/△E)看，GAS得分每提高1分或病情控制率每提高1%，干预组仅需要比对照组多付出30.89元和8.58元，说明干预组只需要较对照组多付出少量的成本就可以获得较高效益。

表5 干预组与对照组干预的成本-效果分析/元

3 讨论

据WHO统计，目前全球约有210万精神分裂症病人[11]，精神分裂症给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担。研究表明，有效的干预措施可以提高病人的药物依从性、控制病情、降低复发或恶化的可能，从而提高生存质量[12-14]。我国约有800万精神分裂症病人，仅上海就有3万精神分裂症病人，其中2/3需要药物治疗。上海市推行的“无业贫困精神疾病病人免费服药实施项目”， 为精神病病人免费提供21种基本抗精神病药物和3种常规体检，取得社会强烈反响，其中1万余例精神病病人直接受益。然而由于多方面的限制，如保障水平有限(每人每年500元)、免费药品有限且部分药物副作用较大、服务流程繁琐等原因[8]，亟需对当前的政策进行调整。

上海浦东南片社区积极采取措施，对精神分裂症病人提供免费服用基本抗精神病药物的基础上，为部分首发病人免费提供非经典抗精神病药物(利培酮)，同时提供积极的社区指导(药物监测、康复指导、健康教育)等服务，然而此措施投入的成本及获得的收益目前尚未进行调查。本研究通过设计合理的前瞻性的随访干预调查，干预1年后发现干预组的效果均高于对照组，提示此干预措施能更好的改善病人的健康状况。通过对两组1年的治疗投入成本进行分析，发现无论直接成本、间接成本还是总成本，表面上干预组虽然高于对照组，但是经统计分析后显示两组差异无统计学意义，提示两组财力投入基本相当。初步结果表明，积极的干预策略，能够在投入变化不大的情况下，较好的改善病人的就医依从性，减少复发或恶化，提高病情控制率。此结果与既往类似研究基本一致[15-18]。

卫生经济学理论要求在两方案的疗效有差异时，一般需行成本-效果评价做进一步的分析[19]。本研究分别以GAS评分和病情控制率为判定指标进行成本-效果评价，发现干预组和对照组GAS评分每提高1分，需分别付出290.93元和896.65元；病情控制率每提高一个百分点，需分别付出17.21元和18.72元。进一步通过增量成本-效果进行分析，发现每提高一个单位效果，干预组平均比对照组多付出30.89元(GAS)和8.58元(控制率)，说明新的干预方法只需要比传统干预方法多平均每人多付出少量经费就可以获得较大收益效果，此结果与国内其他研究结果基本一致[20-22]，提示这种干预措施是一种既经济又有效的干预模式，值得在有条件的社区对此干预模式进行推广应用。

然而，本研究中有几个不足之处，一是由于人力、物力、财力的约束，研究纳入的样本量及选取调查地点有所限制；二是本研究未考虑GDP的增长对结果的影响。因此后续仍需进一步对此干预模式进行全面研究。