大隐静脉曲张微创治疗进展

宋均飞,殷世武

作者单位：合肥市第二人民医院介入血管疼痛科，安徽 合肥 230011通信作者：殷世武，男，副主任医师，硕士生导师，研究方向为血管外科，E-mail:yinshiwu@126.com

大隐静脉曲张(great saphenous varicose veins,GSVV)是一种发生于下肢静脉系统常见疾病，成人患病率为5%～30%[1-3]；男/女发病率40%/32%[4]。静脉壁薄弱、瓣膜缺陷、静脉内压持久升高是主要原因，其与怀孕、肥胖、家族史、年龄增加相关[5]。隐股动脉瓣膜功能不全造成血液返流是其最主要病理生理基础。目前对于原发性GSVV的治疗方法较多。本文就现有的治疗措施进行综述。

1 消融

1.1腔内激光消融(endovenouslasertreatment,EVLT) 激光产生的高热作用，使血管壁蛋白质变性、失活、内膜破坏、管腔收缩并迅速机化形成纤维条索，继发性血栓形成，从而使曲张静脉闭合，达到微创治疗目的[6-8]。

较高位结扎剥脱术(high ligation and stripping，HLS)，EVLT具有出血少、体表创口少、创伤小、恢复快、住院时间短、美容效果好[6,9]，增加卫生资源利用率等优点[10]。胡会社等[11]将63例GSVV(82条患肢)分为EVLT(32例)、HLS(35例)、小切口微创组(15例)，得出EVLT较HLS并发症更低。在一项大样本5年随机对照实验中发现：EVLT较HLS原位复发率高(18%比5%)，但异位复发率低(31%比50%)。股隐静脉反流率(28%比5%)，但疾病进展及生活质量提高方面差异无统计学意义[12]。但在一项随访18个月，纳入138条肢体的研究中，EVLT 64 例/HLS 74 复发率为10.93%/1.35%[6]。 虽然EVLT术后易复发，但其成功率仍很高，6个月，1年，5年分别为92.5%，85.9%，71.9%[13]。直径≥1.0 cm与直径<1.0 cm的GSVV EVLT治疗效果差异无统计学意义[14]。

但导丝导管及光纤容易损坏，甚至术中折断等[6]。EVLT近期疗效很好，但无法将GSV(great saphenous vein,GSV)属支全部闭塞，导致术后出现属支反流和属支曲张。未完全破坏和溶解整条静脉，闭塞的GSV再通[15]；小腿曲张静脉常迂曲明显、交通支繁多，光纤进入部位很短，且交通支难穿刺，常需多次，费时、穿刺点易渗血、刺破血管导致皮下出血。小腿皮肤簿、血运差，烧灼时易灼伤皮肤[7]。

1.2腔内射频消融(radiofrequencyendovenousobliteration，RFO) 利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩，管腔缩小，修复静脉瓣功能不全，阻止血液返流。尽管其在修复瓣膜功能方面，作用还不完全可靠，但的确能缩小静脉管径[16]。

与其他能源加热方式相比，具有热效率高、 升温快、 组织受热均匀、 热穿透性适度、 短时炭化不明显、 热凝固范围易调控等特点，且热凝固后不易形成移动血栓[17-18]；可以弥补EVLT易引起临近血管伤害的缺点[19]。在一项纳入428例病人的Meta分析中， RFO(52%) /HLS(48%)，发现RFO明显减少术后1周瘀斑，术后3 d、1周、3周血肿发生。而两者在GSV阻断、反流恢复、复发、再通等未见明显区别[20]。在一项纳入225例GSVV的研究中，术后GSV闭塞率达到100%。5年后GSV闭合率91.9%，反流消失率94.9%[21]。在纳入110位GSVV随访5年研究中发现EVLT(56例)、 RFO(54例)具有相似效果及安全性，术前术后并发症方面差异无统计学意义，复发率EVLT3.6%/ RFO5.6%[22],深静脉血栓发生率4.86%[23]。45 例GSVV病人术后I度烧伤5.56%，皮肤麻木感7.41%；皮下痛性条索18.52%[17]。

2 透光射频旋切术(transilluminated powered phlebectomy ,TIPP)

一种在麻醉灌注和透视下，结合内镜下静脉切除和静脉消融的一种技术[24]。主要由灌注液(通过水分离作用确定手术区域)、透光系统(可以直视曲张静脉)及显微旋切系统(可以快速高效切除并移除曲张静脉)组成[25]。极少的切口就可去除大量曲张静脉[5]。

TIPP不但缩短了手术时间，而且通过光源照射在直视下行曲张静脉旋切，不易遗漏[24]。手术时能清晰显示曲张静脉团块的走行及范围，小腿部切口微小且少，无需缝合，操作范围广泛。麻醉灌注液中有肾上腺素可以收缩血管止血，使术中出血减少。皮肤切口少，术中麻醉灌注液中有利多卡因能渗入组织间隙，较好减轻术后疼痛。小腿部切口小，美容，无明显手术瘢痕[26]，可以解决激光和射频不能解决的浅表曲张静脉[24]。在一项包含1 034位病人(1 167条肢体)研究中发现TIPP术后复发率(1.5%)，术后2周血肿发生率5.8%，瘀斑32.9%，隐静脉病变0.3%，蜂窝织炎1.0%，色素沉着1.9%[27]。Kim等[24]在纳入299例病人的回顾性研究中发现术后蜂窝织炎发生率2.2%。切口化脓0.4%，血肿3.4%，静脉残余1.1%，皮神经损伤率2.2%；血清肿2.9%。一项80例GSVV的研究中得出TIPP手术时间、手术切口数量、切口大小、出血量及术后并发症均少于HLS。邓一迪等[28]对212例病人(232条患肢)研究证明GSV剥脱联合透光旋切治疗下肢静脉曲张，复发率低(0.9%)。宋燕等证实TIPP较HLS并发症低：神经损伤 6.8% (HLS 7.8%)，血肿 4.6%(HLS 6.0%)，软组织感染 1.5%(HLS 2.2%)，皮下出血 12.9% (HLS 16.4%)，深静脉血栓形成2.2%(HLS 1.6%),复发 4.7%(HLS 9.1%)。

也有学者认为透光旋切术虽切口少而小，但皮下的创伤较大，术后皮肤感觉异常等并发症发生率较高[29-30]。而且部分操作不当对皮下组织损伤较大，术后出现小腿疼痛[28]。

3 泡沫硬化剂治疗(foam sclerotherapy，FS)

FS是指穿刺皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉注射硬化剂，使曲张静脉血栓形成，治疗后静脉转化为纤维条索状。其安全性、有效性已经得到世界范围的认可[31-32]。

3.1泡沫硬化剂治疗GSVV泡沫硬化剂可以占据静脉腔内血液位置，增加硬化剂在管腔内的作用时间，增加硬化剂与内皮接触面积，提高硬化剂疗效；可以降低所需硬化剂量，甚至浓度；泡沫硬化剂在超声下可视、创伤小，病人痛苦小。静脉硬化剂注射疗法避免了小腿部多处伤口及剥离创面；美观，小腿无瘢痕。平均每条患肢手术时间较HLS缩短约 30 min。术后 4～5 d(HLS 7 d 以上)出院;局部静脉曲张可门诊治疗，无需住院；一次FS后残余曲张静脉可再次注射；聚桂醇化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是醚类化合物，对注射病灶局部组织有轻微麻醉作用，可效减轻注射后疼痛，增加病人耐受性[33]。能够应用于年纪大而不能耐受手术者，以及孕妇静脉曲张[34]。泡沫FS剂比液体FS剂更能在内皮细胞上达到有效作用浓度。这源于泡沫FS剂可将血液排挤开而直接作用于血管壁，也较难被血液稀释而作用时间较长；泡沫使FS剂分子与血管壁接触面积加大，分子浓度较长时间保持稳定并在血管内滞留，可大大提高疗效。另外FS用量小，误入动脉或深静脉可能小，安全性更好。242 条患肢 1 个疗程治愈。治疗后 C5、C6 期病人在 3 个月后溃疡愈合，色素沉着不同程度减轻。2 例出现注射处水泡，3 例静脉炎。6 例注射过程中或后出现干咳，停止注射半卧位深呼吸后消失[35]。在一项纳入177例(C4～C6期)病人的随机对照实验中揭示超声引导下的FS(ultrasoundguided foam sclerotherapy ,UGFS)与HLS预后差异无统计学意义，复发率为13.8%(HLS 13.5%)，却具有更短的手术时间(38.3 min比 81.2 min)及住院时间(5.4 d 比 9.6 d)更低的手术花费((MYM853比MYM1575)。

3.2超声引导导管下泡沫硬化GSVV病人仰卧位在超声引导下用18G穿刺针穿刺膝上2～3 cm处GSV，用seldinger 法进入导丝导管，从股隐静脉开口约2 cm处逐渐回拉导管并注入FS。在一项纳入108条肢体的研究中发现98%的GSV发生闭塞，4%部分闭塞，7%发生再贯通，未发现严重并发症[36]。

过敏、休克、哮喘、肺栓塞发生率<0.01%,深静脉血栓发生率<0.1%[37]。研究发现较EVLT/RFO/GSV高位结扎， UGFS复发及再手术率更高，但有效率相似。在224条肢体研究中证明HLS及EVLT5年有效率优于UGFS。也有报道发生皮肤坏死、血栓栓塞等不良事件。FS剂用量过多，病人曾有血栓栓塞病史，或有成栓体质者，都有较高的血栓栓塞风险。对于有此类风险因素的病例应严格掌握适应证，并积极做好防范。另外将高浓度FS剂注射到血管外可引起皮肤坏死，操作不当动脉内注射可引起广泛组织坏死[38]。

4 微创电凝术

通过电热及化学效应，使静脉壁即刻坏死。将电极置入静脉内，电极片置于病人身体其他部位。回路中能量消耗并不影响静脉损毁深度[39]。

术后 6 h 可下床活动，避免了深静脉血栓形成。腿部裸露部位无切口，无瘢痕形成，偶有皮下淤血，3～7 d 基本吸收；局部复发处理简单，局部麻醉下电凝处理简单易行[40]。较EVLT和RFO治疗温度更低，避免邻近器官的损伤。不需要膨胀麻醉，方法简单[39]。

综上所述，GSVV由传统高位结扎+抽剥术逐渐向微创、美观的方向发展。各种微创具有不同的优势同时也具有一些不可避免的缺点。临床上需要综合考虑各种方法的适应证以及不足之处，选择适合病人的方案。

目前多种微创方式相结合的方式也逐渐尝试，而治疗效果仍需要进一步的实验来研究。对于新的微创方法也在逐渐开发中，对更简单、经济、有效的方法的研究一直未曾终止，而其有效性也有待临床的进一步验证。