Piezocision加速正畸关闭下颌第一磨牙缺失所致间隙的临床研究

笪海芹 韩爽

第一磨牙缺失患者的正畸治疗在临床上并不少见，由于最重要的支抗磨牙的缺失，大大增加了矫治难度，也使正畸时间更久。过长的治疗易导致患者龋坏[1]、牙根外吸收[2]以及牙周疾病[3]的风险增加，依从性也大大降低。大部分医生和患者都希望能高效、安全的加速正畸牙齿移动，缩短疗程。目前，采用各种外科手术方法加速正畸牙齿移动是国内外学者研究的热点，Dibart等[4]提出了一种微创的骨皮质切开术(Piezocision)，认为仅在牙根间切开牙龈、黏骨膜和骨皮质即可产生加速效应，无需翻瓣，从而可降低手术的侵入性。本研究对下颌第一磨牙缺失或因病损严重而不能保留的病例，采用Piezocision辅助正畸治疗，并对下颌第二磨牙近中移动的速度及局部牙周组织的健康状况进行观察，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

29 例患者随机分为2 组，Piezocision辅助治疗组(A组)： 14 例患者， 男2 例， 女14 例， 年龄12～36(22.79±7.52) 岁，行Piezocision辅助正畸治疗；单纯正畸治疗组(B组)： 15 例患者， 男2 例， 女13 例，年龄11～35(22.27±7.24) 岁，采用传统的正畸方法进行治疗。

本研究已经合肥市口腔医院医学伦理委员会审查并通过，所涉及患者的实验内容均经患者知情同意，并在签署知情同意书后进行。

1.2 治疗过程

所有病例的正畸治疗及牙齿移动距离的检测均由我院同一正畸医生完成，手术治疗及牙周临床指标的检查记录由同一牙周医生和护士配合完成。

1.2.1 术前准备 2 组病例在正畸前均行口腔卫生宣教及牙周基础治疗，并已拔除病损严重的下颌第一磨牙。

1.2.2 安装矫治器 采用直丝弓系列固定矫治器行常规正畸治疗，下颌第二磨牙颊侧粘接颊面管，第三磨牙已萌出者也常规粘接颊面管。将下牙弓整平后开始手术治疗。

1.2.3 手术方法 A组：必兰麻局麻下于下颌第二磨牙近中及第二前磨牙远中邻面龈乳头下方附着龈行垂直牙龈切口(图 1)，切口经骨膜直达牙槽骨表面，利用超声骨刀(Mectron公司，意大利)的工作尖插入纵切口行骨皮质纵向切开，切口距牙槽嵴顶2～3 mm，深度约1～2 mm，并通过钝分离在骨膜下形成隧道，用超声骨刀的球形工作尖在骨皮质表面打散在小孔， 5-0不可吸收线缝合纵切口。术后给予口服抗生素3 d，漱口水2 周， 1 周后拆线。

1.2.4 正畸过程 A组在术后2 周进行常规正畸加力，采用中度支抗，排齐整平，一步法关闭间隙，术后精细调整。嘱患者每2 周复诊加力1 次。B组行常规正畸治疗。

1.3 测量指标及方法

1.3.1 第一磨牙间隙的测量 下牙弓整平后第一次测量下颌第一磨牙间隙，测量具为IP54电子数显卡尺(上海美耐特实业有限公司)，测量范围0～150 mm，精度为0.01 mm。用HB铅笔分别标出下颌第二磨牙近中点和第二前磨牙远中点，用卡尺测量两点间距离，测量由同一名医生进行操作，共测3 次，取平均值。A组在加力后第14 天、第28 天、第56 天、第84 天分别测量下颌第一磨牙的间隙，B组也同期进行测量。比较2 组病例下颌第二磨牙近中移动的距离。

图 1 Piezocision手术示意图(实线表示垂直纵切口，虚线内为骨皮质打孔区域)Fig 1 Diagram of Piezocision(The solid line shows the vertical incision; Within the dotted line are the aera of holes on cortical bone)

1.3.2 牙周指标的检查 2 组病例均在下牙弓整平后开始检查下颌第二磨牙的各项牙周临床指标， 选择牙周探诊深度(PD)， 出血指数(BI)(Mazza 1981)和临床附着丧失(CAL)作为观察指标，每个牙记录颊舌侧近中、中央、远中6 个位点。在正畸加力后第84 天再次检测并记录2 组下颌第二磨牙6 个位点的牙周指标，比较2 组加力前后牙周指标的变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析， 2 组病例下颌第二磨牙近中移动速度的比较、及正畸加力前后2 组下颌第二磨牙各项牙周指数的比较用t检验。 检验水准α=0.05。

2 结 果

本实验共调查29 例患者。 2 组患者的性别、年龄以及正畸加力前下颌第二磨牙各项牙周指标经统计学检验差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

2.1 第二磨牙近中移动的距离

2 组病例正畸加力后下颌第二磨牙近中移动的距离对比见表 1。

A组病例在第14 天、第28 天、第56 天、 第84 天， 下颌第二磨牙近中移动的距离均大于B组病例，且差异有显著性(P<0.05)。

表 1 A组和B组下颌第二磨牙近中移动的距离Tab 1 Comparision of the movement distance between 2 groups (mm,

2.2 牙周临床指标的变化

2 组正畸加力前后各项牙周临床指标的变化见表 2。

A组在加力后第84 天各项牙周临床指标和加力前相比差异均无显著性(P>0.05)，B组的PD和BI在加力后第84 天较加力前增高， 差异有显著性(P<0.05)；2 组间相比较， 加力后第84 天B组的PD、BI、CAL略高于A组，但差异无显著性(P>0.05)。

表 2 A组和B组加力前后BI、 PD、 CAL的变化Tab 2 Comparision of the periodontal indices between 2 groups after force loading

3 讨 论

3.1 Piezocision理论基础和临床研究

正畸治疗的疗程时间是医患共同关注的一个重要问题，这不仅是美观和功能上的需求，还考虑到在正畸治疗中可能发生的牙根吸收、口腔卫生难以维护[5]等。因此，学者们研究了各种方法包括手术治疗来加速正畸牙齿的移动。Dibart 等[4]在已有的手术基础上，提出了Piezocision的概念，此方法是采用超声骨刀进行的一种微创的骨皮质切开技术。早在20 世纪50 年代，Kole等[6]提出了“骨块移动学说”，认为骨皮质切开解除了骨皮质阻力使牙齿和骨块整体移动，从而加速了正畸牙齿的移动。2001 年，Wilcko等[7]研究发现，骨皮质切开术加速牙齿移动是因其产生的局部加速现象(regional acceleratory phenomenon，RAP)，而非骨块移动所引发。RAP激发了局部成骨细胞和破骨细胞活性，炎性因子水平升高，提高了骨改建速度。这种现象在皮质骨损伤后几天就可发生， 1～2 个月达到顶峰，效应持续4～6 个月。Wilcko等[8]强调，骨皮质切开术后必须等两周再加以持续正畸力，每2 周加力1 次，确保牙槽骨充分脱矿。吴颖等[9]比较了微创骨皮质切开术辅助治疗、经典改良骨皮质切开术辅助治疗与单纯正畸治疗3 组之间的正畸治疗时间，结果显示，微创骨皮质切开术辅助治疗组的牙齿排齐时间及总的正畸时间均显著短于单纯正畸治疗组。本研究在术后2 周行常规正畸加力，每2 周复诊加力1 次，结果显示加力后第14、 28、 56、 84 天， A组牙齿移动距离均明显大于B组，差异有统计学意义，说明Piezocision术造成的局部皮质骨的损伤足以产生RAP，能显著提高正畸牙齿的移动速度，且在加力后2周即可显现出和单纯正畸治疗组的明显差异。其中，在加力后第28～56 天阶段，两组第二磨牙移动的距离差距最大，表明术后1～2 个月是术区局部牙槽骨改建的最活跃期。

3.2 关闭第一磨牙间隙的疗效

下颌第一磨牙的缺失增加了后牙的矫治难度，正畸时间也会大大延长。正畸牙移动的机制是在机械力作用下牙槽骨和牙周膜的生理性改建，压力侧的骨吸收和张力侧的骨生成。由于下颌骨骨质致密，下颌磨牙牙根宽大等原因，下颌第二磨牙前移过程中易出现近中倾斜及舌向旋转或倾斜[10]。术后第84 天的CBCT或X线片显示，B组有2 例下颌第二磨牙出现了近中倾斜，但A组尚未发现有下颌第二磨牙的轴斜度，这在一定程度上也表明Piezocision术解除了骨皮质的阻力后局部骨改建速度加快，有利于下颌第二磨牙的整体近中移动。

3.3 Piezocision技术的安全评价

传统的骨皮质切开术需翻瓣可能出现一些风险如牙龈退缩或邻面骨丧失，高速涡轮钻去骨或打孔时如果伤及牙根还会造成牙根外吸收。本研究采用的Piezocision术是利用超声骨刀的交互压电效应来进行骨皮质的切割，术区范围仅限于第一磨牙缺牙间隙区的颊侧牙龈至骨皮质间，避免了对牙齿的损伤，手术风险大大降低；且仅在颊侧的附着龈做垂直切口，未行翻瓣，保护了龈乳头，减轻了手术的侵入性，同时避免了因翻瓣可能造成的牙龈退缩或牙槽骨高度的降低；此外，超声骨刀刀头的微幅振动使去骨更加精确，也有利于创面更好的愈合。

术后第84 天A组的下颌第二磨牙牙周各项指标和术前相比均无显著性差异，牙周探诊深度没有明显加深，也未发现有牙龈退缩，CBCT或X线片未发现有牙槽骨高度的降低或牙根的吸收，证明了Piezocision术对牙周组织的安全性。反而在B组有2例患者术后第84 天第二磨牙近中开始出现了大于4 mm的牙周探诊深度，X线片上显示第二磨牙略有近中倾斜，分析可能由于第二磨牙在向近中移动的过程中未能达到完全的平行移动，从而在近中形成了菌斑易附着区，患者不易自洁，导致牙周袋的形成和牙龈出血。

3.4 存在的问题

①Piezocision术和传统的骨皮质切开术相比虽实现了微创，也减少了许多的并发症，但仍然是一种侵入性的操作，并不能被所有患者接受；②RAP的临床效应期一般为4～6 个月，因此，要及时把握手术时机，术后每两周就要复诊进行正畸加力，对患者的依从性要求更高；③此外，Binderman等[11]认为，翻瓣术使大部分龈牙组纤维和牙间纤维从牙根冠方分离，一方面刺激了牙槽骨吸收，加速牙齿移动；另一方面改变了牙列生理位置的记忆，不易复发。因此，作为一种不翻瓣的术式，Piezocision术的疗效稳定性可能也会受一定影响。

4 结 论

本研究证明了针对第一磨牙缺失患者的正畸治疗，辅助Piezocision术能显著加速第二磨牙的近中水平移动，且手术风险小，术后并发症少，同时能保证正畸牙齿的牙周组织健康，作为一种微创技术，在正畸治疗中具有广泛的应用前景。但目前其长期效果未明确，这还需要对此类病例的长期跟踪监测，深入探索，为临床应用提供更多的资料。