云南地区50 岁及以上HIV感染者口腔损害流行情况分析

杜飞 李榕 何睿 白劲松 刘俊 段开文

许多HIV感染者在随后的整个病程中都会出现相关口腔损害，这些口腔损害不仅影响患者的生活质量，一些损害如毛状白斑等被认为是HIV感染的重要的早期表现之一。 近年来, 国内外流行病学研究发现50 岁以上HIV感染者人群上升很快。由于感染途径及增龄变化，老龄成年人HIV感染者临床表现与年轻人有差异[1]。但至今有关老龄成年人HIV感染者口腔表现发病情况研究尚不多见。本研究对来自云南地区的315 例50 岁及以上HIV感染者的口腔损害发病情况进行了横断面的调查分析，旨在初步了解该人群HIV感染者口腔损害发病特征及其影响因素，为防治艾滋病口腔并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准： 2013-01～2016-10到昆明市第三人民医院感染一科就诊的50 岁及以上的HIV血清阳性者，男女不限。HIV血清阳性诊断为初筛试验酶联免疫法检测阳性，并经云南省或所在地市疾病控制中心蛋白印迹法确证。排除标准：不能耐受口腔检查，不愿意参与本调查，严重张口受限， 1 月内接受过全身或局部抗真菌治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 CD4淋巴细胞计数值收集 外周血CD4淋巴细胞计数采用流式细胞仪绝对计数法，仪器和试剂为美国Becton-Dickinson公司产品。由昆明市第三人民医院检验科完成(口腔检查前后2 周)。CD4淋巴细胞计数单位为细胞/mm3。

1.2.2 口腔检查和诊断标准 经昆明市延安医院和昆明市第三人民医院伦理委员会同意，口腔检查前对患者进行知情告知并获知情同意。HIV相关口腔损害的诊断标准参照1993 年世界卫生组织艾滋病感染口腔表征协作中心制定的艾滋病口腔表征分类及诊断标准[2]和陈谦明主编第三版《口腔黏膜病学》。口腔检查开始前先统一检查方法和诊断标准。在口腔治疗椅自带光源。对口腔毛状白斑的诊断需要至少7天抗真菌治疗无反应。对口腔念珠菌病的的诊断需进行酵母菌培养。同时收集每例患者的人口流行病学资料。将所有信息记录于预先设计好的调查表。

1.3 统计学分析

使用SPSS 17.0统计软件对收集资料建立数据库。不同组间发病率的比较用卡方检验，P<0.05(单侧)为差异有统计学意义；不同组间均数的比较采用Z检验，P<0.05(单侧)为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 本组研究人群的一般情况

研究期限内受检患者1 837 例(50～84 岁)，其中50 岁及以上315 例，占17.15%: 平均年龄(59.89±7.28) 岁(表 1)； 315 例中男性240 例，女性75 例， 男女之比为3.2∶1； 来自云南8 个地州市；汉族283 例(89.84%)，其余分别为回、彝、状、傣、白等9 个少数民族；文化程度以小学及以下为主共199 例(63.17%)，次为初中74 例(23.49%)，高中以上仅13.33%。与HIV感染有关的高危途径中性传播为主(250 例，79.37%)，其次为静脉吸毒(33 例，10.48%)，不明途径 (23 例，7.30%)，经血液传播 (7 例， 2.22%)， 2 例(0.63%)报告有性和静脉吸毒共同途径。

2.2 本组患者口腔损害发病情况

本组共检出13 种口腔损害，发病人数占总受检者的58.73%(185 例)。检出率最高的是念珠菌病122 例(38.73%),其中伪膜型68 例(21.59 %)、红斑型52 例(16.51%)、口角炎型23 例(7.30%)；次位为口腔毛状白斑25 例(7.94%)，以后依次为复发性口腔溃疡20 例(6.35%)、沟纹舌17 例(5.40%),单纯疱疹11 例(3.49%)(表 2)。

2.3 口腔损害发生情况与外周血CD4计数水平的关系

本组315 例患者中有269 例收集到CD4细胞计数值，平均(166±136)细胞/mm3(2～600细胞/mm3)。其中CD4<200有175 例， 200～350有65 例，351～500有23 例，CD4>500有6 例。对269 例患者分析显示， 6 种口腔相关病损主要见于CD4<200 个/mm3的患者。CD4淋巴细胞计数低于与高于200 个/mm3的人群中口腔念珠菌病和复发性阿弗它溃疡发生率差异有统计学意义(P<0.01，卡方检验)。有OC(口腔念珠菌病)者CD4水平均数为(99±89) 个/mm3，无OC者CD4水平均数为(204±143) 个/mm3。OC的发生随着CD4细胞计数值的升高有所降低，CD4<200细胞/mm3患OC者有84 例(48%)， 200～350细胞/mm3有11 例(16.92%)，351～500细胞/mm3有2 例(8.70%)，CD4>500细胞/mm3未发现OC。 平均CD4细胞计数水平比较发现有无OC的患者人群差异有统计学意义(P<0.01,Z检验),而口腔毛状白斑、单纯疱疹、带状疱疹、复发性口腔溃疡、卡波西肉瘤患者差异无统计学意义。平均CD4细胞计数水平比较发现有口腔损害与无口腔损害均数比较差异有统计学意义(P<0.01,Z检验)。CD4细胞计数值最高的患者患有单纯疱疹+沟纹舌(598细胞/mm3)，CD4细胞计数值最低的患者患有卡波西氏肉瘤(2细胞/mm3)(表 3)。

表 1 研究人群的年龄分布[n(%)]Tab 1 Age distribution of the included subjects[n(%)]

表 2 315 例受检者口腔损害分布情况[n(%)]人群的年龄分布Tab 2 Distribution of oral lesions in 315 HIV-positive patients [n(%)]

表 3 6 种口腔损害与CD4水平计数的关系Tab 3 Oral manifestations with absolute CD4 counts

2.4 2 种以上口腔损害检出情况与CD4淋巴细胞计数小于200 个/mm3阳性预测值

同时检出2 种口腔损害者12.27% (33 例)， 2 种中最多的为：口腔念珠菌病+复发性阿弗它溃疡； 3 种口腔损害同时发生0.32% (1 例)， 3 种损害同时发生的只有1 种为： 口腔念珠菌病+慢性唇炎+两痣或乳头状瘤/局灶性黏膜增生。本次同时检出最多的口腔损害只有3 种(表 4)。

表 4 2 种以上口腔损害检出情况与CD4计数及阳性预测值Tab 4 Predictive values and mean values of oral manifestations with absolute CD4 counts

2.5 高效抗逆转录病毒药物(HAART)使用与口腔损害发病关系

本组中79 例患者使用HAART，236 例未使用。使用HAART的患者中OC的发生率为12.66 %，未使用HAART的患者中OC的检出率为47.46%。在本次研究中发现HAART能降低OC的检出率(P<0.01，卡方检验)。而对HZ、HS、OHL、RU、KS的检出率影响无统计学差异(P>0.05， 卡方检验)(表 5, 图 1)。

表 5 HAART使用与口腔损害发病关系[n(%)]Tab 5 HAART application and oral manifestations [n(%)]

图 1 HAART的使用与6种口腔损害发病情况Fig 1 Application of HAART and the 6 kinds of oral lesion

3 讨 论

通常我国对老年的界定是60 岁或以上是老年人，但是在艾滋病研究领域一般把50 岁或以上人群归属老年人，本文所称老年人也是以50 岁为起点的HIV 感染者/AIDS 患者患者。近年来，老年感染HIV 人群有增加的趋势，老年HIV 感染者正在成为一组值得关注的新的高危人群。由于老年人生理和免疫机能与青壮年的差异。老年HIV感染者在临床表现、诊断及治疗上都有其自身的特点[3]。因此，对该人群的HIV/AIDS病例口腔损害发病情况进行分析，总结出其现有的特征和规律对AIDS相关口腔损害的治疗、预防以及深入的研究有重要意义。

3.1 流行病学特征

本组315 例老年HIV/AIDS患者中，占被调查人数的占17.15%，高于四川朱义芳等[4]的报道(14.4%)。平均年龄59.89±7.28 岁(50～84 岁)，低于李鲜丽等[5](61.23± 6.98) 岁和李文杰等[6](66.20±8.00)的报道。男女分布不均，以男性为主，男性240 例，女性75 例，男女性别之比为3.2∶1，传播途径为经性传播者最多，占79.37%(250 例)这与国内李文杰等[6]调查结果83.2%相似。

3.2 口腔损害发病情况

口腔损害的出现预示着艾滋病的进展的危险度增加，且很强的预示患者有严重的免疫抑制。此次共检出13 种口腔黏膜损害，占总受检患者的58.73%，低于Sanadhya等[7]和Frimpong等[8]报道的加纳及印度不分年龄的HIV口腔损害流行率(80.6%～82.5%)。有报道HIV感染者中30%～80%的患者会发生口腔损害。导致这些差异不同有一下几方面的因素：研究设计的不同、种族差异、社会地位、性别、用药情况、遗传因素、免疫抑制程度、诊断标准的不同。

本次检出率最高的是口腔念珠菌病122 例(38.73%),高于李鲜丽等[5]的报道(21.74%)低于孙庆云等[9]的报道(54.17%)。其中伪膜型68 例(21.59%)的检出率大于红斑型52 例(16.51%)这与Sharma等[10]的发现不同,红斑型(44%)、假膜型(10.5%)；其研究认为当CD4淋巴细胞计数<200 个/mm3时假膜型易发生假膜型，当CD4淋巴细胞计数200～500 个/mm3时以红斑型为主。本组患者的平均CD4淋巴细胞计数 (166±136)/mm3高于孙庆云等[9]的发现(88.33±105)/mm3。本研究发现口腔念珠菌病的发生率随着CD4水平计数的升高而逐渐下降。CD4细胞计数低于与高于200 个/mm3的人群中口腔念珠菌病发生率差异有统计学意义(P<0.01，卡方检验)。有OC者CD4水平均数为(99±89)/mm3，无OC者CD4水平均数为(204±143)/mm3。平均CD4细胞计数水平比较发现有无OC的患者人群差异有统计学意义(P<0.01,Z检验)。有研究报道：唾液分泌的分泌型免疫球蛋白SIgA会影响念珠菌对颊黏膜上皮细胞的粘附，HIV感染伴口腔念珠菌病的患者其血清及唾液中的SIgA 含量降低，这就是为什么HIV感染者易患口腔念珠菌病，且这些患者极易进入艾滋病的完全期[11]。

本次研究发现2、3 种口腔损害同时发生时，CD4淋巴细胞计数小于200 个/mm3阳性预测值分别为81.81%、100%这与Sharma等[10]的发现相似，其发现4、 5、 6 种口腔损害同时发生时CD4淋巴细胞计数小于200 个/mm3阳性预测值分别为80.0%、81.85%、100%。高效抗逆转录病毒治疗 (HAART)的使用，可以有效地抑制HIV的复制。减轻患者免疫系统的损伤，减少病人机会性感染和肿瘤的发生，延长病人的生命，提高病人的生活质量。

在本次研究中发现HAART能降低OC的发生率(P<0.01，卡方检验)。这与Nicolatou-Galitis等[12]的发现相似, 但对HZ、HS、OHL、RU、KS的发生无统计学意义(P>0.05，卡方检验)。本次研究发现病毒载量低于与高于10 000 copies/mm3的人群中出现口腔损害的发生率差异有统计学意义(P<0.01，卡方检验)。

目前认为口腔毛状白斑的发生与EB病毒感染和CD4细胞降低导致的免疫抑制有关。有报道认为尽管大多数HIV感染者都会被EB病毒感染，但只有当EB病毒高度复制时才出现OHL，且发生OHL的预示着患者的生存时间缩短[13]。

本次检出OHL 25 例(7.94%)，与翟维维等[14]的发现(8.9%)相似。 本次检出复发性阿弗它溃疡20 例(6.35%)，低于Tsang 等[15]的报道。本组研究人群卡波西氏肉瘤的发生率为2 例(0.63%)，低于墨西哥的发生率52%[16]。

3.3 不足与展望

本研究纳入的 老年HIV/AIDS 患者样本量和临床指标较少，在我们后期的研究中，需扩大样本量，增加某些更有指导性的指标以便更好的明确和进一步研究老年 HIV/AIDS 患者口腔损害发病特征及其影响因素，为防治艾滋病口腔并发症提供依据。本文提示：老年HIV感染者其高危传播途径以性传播为主。老年HIV感染者口腔黏膜损害十分常见，以口腔念珠菌病为主，其中以假膜型为主。口腔损害发病情况与患者免疫抑制程度有关。