非诉讼医疗案鉴定中增加初步质证程序的设想*

徐朗 刘杰男

随着法治的发展与进步，在医疗纠纷案件中，患方大都逐渐趋于通过法律的途径维护其权益。对医疗机构而言，法律思维必须贯穿于医疗争议或医疗事故处置过程的每个环节。2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，明确规定了医患双方在协商调解过程中可以共同委托或者由医调委委托进行医疗损害鉴定。在法律、宣传、经济水平等多种因素的影响下，越来越多的医疗纠纷案件的当事人或其家属倾向于以医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定作为和医院协商或调解的基础。在一些医疗纠纷诉讼案件中，由于双方对鉴定材料的真实性、合法性、关联性存在质疑，使案件反复鉴定、多次鉴定意见不一致，导致法官难以认定责任，审理周期长，极大地浪费司法资源。因此,在非诉讼医疗案件鉴定过程中，如何对鉴定材料进行质证显得尤为重要。

一、案例介绍

2017年6月25日，患者因“突然窒息、晕倒”，经A医院建议至B医院就诊；在B医院急诊检查后便离去；后又至C医院以肺炎诊断进行输液治疗，7月5日复查胸片后继续在C医院以肺炎诊断进行输液治疗至7日结束；12日晚间突然呼吸困难再至C医院抢救治疗后，经120转送至D医院继续抢救治疗；之后又被辗转于多家医院，终经抢救无效于8月10日死亡。患者家属以“误诊误治”将B医院、C医院、D医院诉至法院。

法院开庭审理时，组织原、被告对双方所提交的证据进行质证。在质证环节，三家被告医院均对原告所提供的门诊病历、电话记录等证据的真实性、合法性、关联性提出质疑。原告在庭后向法院提出书面申请，要求法院对三家被告医院的相关证据进行调查；但随后便提出了撤诉申请，法院准予撤诉。

法院裁定撤诉后，原告随即向某市卫生行政部门申请医疗事故技术鉴定。该医疗案件中，双方的证据尚未通过法院组织的质证，而根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律法规，并未找到在医疗事故技术鉴定程序中对双方所提供的证据进行质证的规定。在对鉴定材料产生如此大争议的情况下，怎样保证鉴定意见的科学性和公正性？该案引发了笔者对医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定程序中增加质证程序的思考。

二、鉴定中医疗机构所面临的经常性问题

由于《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规明确规定，在医疗事故鉴定中，相关的病历资料、药品、封存的实物、证人证言是鉴定的基础证据。但这些法律法规并没有明确规定医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定必须包括质证程序，因此在医疗事故鉴定过程中，如果发现鉴定所依据的病历等材料不真实而导致无法进行鉴定的，医学会可以中止医疗事故技术鉴定。本文所列案例，医疗事件发生时间跨度长，所涉及的医疗机构众多，对法院所组织的质证双方均存在重大异议。医学会如在没有质证的情况下，采信了缺乏真实性、合法性、关联性的鉴定材料，便难以出具科学有效的鉴定意见。

该起医疗事件中，在患者死亡原因尚未明确的情况下，某医疗机构认为若医学会采信缺乏真实性、完整性的鉴定材料，则可能会导致其承担一级甲等医疗事故的责任，所以某医疗机构并未提交鉴定材料。然而根据相关规定，如果医疗事故技术鉴定因医疗机构无正当理由未如实提交材料而不能进行，医疗机构应当承担相应责任。如果医疗机构或者患方按期向医学会提交鉴定材料，但却没有对鉴定材料进行质证的程序，若无客观的证据来完整体现诊疗的全过程，鉴定则很有可能受到医方、患方、鉴定专家的主观因素影响，直接导致鉴定意见缺乏公正性、科学性。

三、鉴定证据质证程序的必要性

（一）保证鉴定的公信力

质证是民事诉讼的重要程序，是保证司法公正的重要程序之一。在诉讼过程中，原被告对双方提交证据的真实性、合法性、关联性进行质问和辩驳，从而确定证据对事实的证明力。目前，大部分医疗事故技术鉴定所依据的证据基本是患者的就诊记录，包括门、急诊病历和住院病历等。病历资料属于书证的一种，是认定医疗事实最重要的证据。医患双方对病历的完整性、真实性的认可，是医疗事故技术鉴定的基础。

（二）确保证据完整性

根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定，如果存在有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：一是当事人未按照相关规定提交相关鉴定材料的；二是提供的材料存在不真实的情况；三是当事一方不按规定缴纳相关费用；四是卫生行政部门规定的其他相关情况。关于该条其第二款，如何认定材料不真实，谁来认定材料不真实，在鉴定实践过程中难以操作。除证据所应该具备的真实性、合法性、关联性外，双方提交材料的完整性也是保证鉴定意见准确的重要基础。[1]

依据《医疗事故处理条例》的规定，患方负责提供医疗机构没有建档的其他病历资料。本文的案例中，由于患者曾折返多家医院治疗，但是均未提供首诊和最后一次就诊的门急诊就诊病历，且患者病逝后并未进行尸体解剖，死亡原因未明确。被告医院认为，原被告双方所提供的证据并不能够使鉴定专家完整地回顾患者的整个就医过程，且在没有进行尸体解剖的情况下，无法考虑可能的死亡原因。由于整个病程较长，有被告医院认为患者是否“因病死亡”不能确定。[2]

四、现有法律法规对鉴定材料质证的相关规定

《民事诉讼法》规定：证据应当在法庭上出示，并可以由当事人相互质证。在医疗事故鉴定中，该规定主要体现在鉴定结束后，双方就鉴定意见进行质证，并未涉及在鉴定过程中对证据真实性、合法性、关联性的质证。2017年12月施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简作《解释》）第十条规定，在委托鉴定前，人民法院应组织当事人对鉴定材料进行质证。《解释》中并未对鉴定材料的质证过程作详细规定，如经法院质证后的鉴定材料仍有很大争议的话，就会导致鉴定无法进行或鉴定意见缺乏公正性、科学性。

五、对鉴定材料进行质证的建议

（一）增加初步质证的程序

目前，进行医疗事故技术鉴定的主体为医学会，其本质属性是专业的社会团体。《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定医学会可以向双方当事人和其他相关组织、个人进行调查取证，但医学会没有真正意义上进行调查、取证的权力。进行医疗损害鉴定的主体除医学会外，多为司法鉴定机构，其同样不具有认定证据是否具有真实性、合法性、关联性的权力。本文认为，医患双方在医疗纠纷处置的非诉讼阶段，申请医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定的，如对提交的证据存有异议的，相关部门可以通过类似行政仲裁的方式对证据进行固定和采信。比如由卫生行政部门从专家库中抽选人员组成专家组，组织原被告双方对提交的证据进行初步质证，质证内容包含证据的完整性和真实性。在双方认可的情况下，移交法院最终质证，然后再委托医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定。

（二）将诉前增加质证程序纳入法律

医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定在鉴定程序、鉴定方法等方面均存在差异，并没有专门的法律法规或相关的规范性文件来解决“二元化”鉴定格局下的相关问题。因此，针对本文所探讨的医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定程序中的质证问题，应将卫生行政部门组织初步质证的内容和程序纳入法律规范，以此统一诉前质证程序。通过初步质证环节，对证据真实性、合法性、关联性进行认定，形成书面质证文书后移交法院最终质证，以确保非诉讼医疗案鉴定更有效地开展。