肝癌分子靶向药物治疗影像学疗效评价进展

李书有

（广西医科大学附属武鸣医院肿瘤科 广西 南宁 530199）

我国现阶段常见恶性肿瘤之一，临床研究证实[1-2]，我国每年新增肝癌人数达到70万，我国新发病人数占全球55%。随着医学研究不断深入，对肝癌治疗研究取得新进展，分子靶向治疗成为干预肝癌患者重要措施之一，上述治疗能有效针对肿瘤发生、发展过程中重要大分子物质，上述治疗能参与肿瘤细胞发展过程中细胞信号传递、生物学途径靶点，能抑制肿瘤细胞信号传导，相应控制基因表达、生物学行为改变，并阻止肿瘤血管生成，能起到抑制肿瘤细胞生长、繁殖，发挥抗肿瘤作用，进一步抑制肿瘤生长，减少转移[3-4]。目前肝癌疗效评价主要采用基于影像解剖学（CT/MRI）的评价，本文就临床相关影像学检查在肝癌靶向治疗后疗效评价中的研究进展进行综述，具体如下。

1 肝癌治疗疗效影像学评价标准

1.1 WHO标准

通过对肿瘤直径测量并计算出体积从而得出治疗效果，将治疗效果可分为以下四个标准：完全反应（CR）、部分反映（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），当CR联合PR时定义为肿瘤治疗有反应，SD联合PD则表示治疗无反应[5]。长期临床实践过程中，由于各个医院医师对肿瘤病灶测量、评价方式存在一定差异，部分患者因存在多个病灶，因此，WHO标准应用于临床多种肿瘤类型病灶中相应作出分类评价，对于未检测到病灶数目无法明确作出统计，应用过程中会产生误差，影响到实际判断。但随着我国影像学技术发展，WHO标准准确性并不一致。

1.2 RECIST标准[6]

1999年欧洲癌症治疗组织、美国国家癌症研究所、加拿大国家癌症研究所在WHO标准上所提出RECIST标准，并保留原有CR、PR、SD、PD对疾病相应描述，但将肿瘤直径测量方式由双径测量改变为单径测量。中晚期肝癌常采用临床采用动脉化疗栓塞术、分子靶向药物治疗综合治疗措施，肝癌病灶除瘤体直径变化外，因内部癌细胞坏死而表现为低密度的改变，疗效评价WHO标准与RECIST标准常忽略了肿瘤内部活性，因此，以治疗前后肿瘤大小变化作为临床评价治疗效果WHO标准与RECIST标准，已经不能满足精准时代背景下的肿瘤疗效评价。因此，2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌疗效评价作出的修订，以“存活肿瘤”作为评估对象的mRECIST标准，mRECIST标准：CR：目标病灶内动脉期造影现象消失；PR：目标病灶（动脉期增强显影）所占直径总和程度应缩小≥30%；SD：缩小程度未达到PR或增加程度未到PD；PD：目标病灶（动脉期增强显影）直径总和程度≥20%或出现新病灶。该标准更能反映介入和靶向药物治疗HCC后的存活肿瘤负荷。2012年EASL指南，专家推荐mRECIST标准评价肝癌肿瘤缓解。

举例说明：患者为肝癌接受索拉菲尼治疗前后CT对照图，治疗后肿瘤内部坏死明显，是治疗部分缓解的表现，按RECIST标准，疗效评价为SD，但如果按mRECIST，则可评价为PR，显然按mRECIST进行疗效评价更接近于实际疗效。

2 影像学检查方式分类

2.1 超声检查

超声造影（CEUS）依靠静脉注射超声对比剂方式以实现对微血管动态监测，能清晰直观直径为40um血管，内部血流信号显示较微弱，但临床敏感性较高。相应采取分子靶向措施干预治疗，能进一步抑制细胞增殖及其新生血管作用，CDFI应用于病情监测中，能清晰观察到微血管病变，能作为肿瘤靶向药物治疗后早期监测手段。赵丽，赵振华，杨建峰等[7]研究中对靶向药物治疗30例患者中采用CDFI监测，结果提示：CDFI能清晰观察到患者微血管病变程度，利于病情后期监测，能为后期治疗、预后提供依据。但作为客观疗效评价，监测结果受检查医生水平影响较大，测量重复性差，非临床医师实际测量，无法保障测量数据的准确性。

2.2 F-FDG PET

目前研究表明[8]F-FDG PET是评估HCC生物学活性的一种有效方式，可作为肝癌治疗疗效的评价工具，但目前系统研究及报道较少，且该检查价格昂贵，限制临床反复多次大规模使用。

2.3 CT成像

（1）CT成像：常规CT平扫，无法了解治疗后肿瘤工学血管的改变，一般不作为疗效评价手段。（2）灌注CT成像（CTPI）：CTPL临床应用过程中能起到动脉增强CT扫描作用，机体注射对比剂过后，随着时间不断变化会观察到肿瘤密切改变，从而获得时间-密度曲线，上述条件综合作用下，能观察到组织灌注变化，将定量获取清晰的灌注参数，当组织形态出现改变后，并对临床血流动力学、组织器官等功能检测，可相应判断肿瘤残余、复发状况。CDFI作为肿瘤新生血管微灌注、量化肿瘤血管靶向治疗重要评估指标，能明确反应治疗情况以及预后[9-10]。可作为现阶段肝癌疗效评价最重要的手段之一。

2.4 MRI

（1）如同常规CT平扫一样，常规MRI应用过程中同样存在局限，无法很好进行疗效评价。（2）弥散加权成像（DWI）：DWI作为活体内水分子围观弥散运动状态所改变MRI技术，DWI能通过不用组织信号强度反应形态学改变，能通过表观弥散系数对特定组织产生特性进行反应，能将肿瘤体形态、功能双重成像，可应用于临床多数实体瘤治疗效果监测。分子靶向治疗临床应用能有效降低肿瘤细胞密度，增加细胞膜破坏、血管损伤等，MRI弥散加权成像（DWI）能很好反映肿瘤形态学变化情况，能较好显示肿瘤活性，能很好用于治疗后评价疗效，也是目前最重要的疗效评价手段之一。

3 小结

2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌疗效评价作出的修订，以“存活肿瘤”作为评估对象的mRECIST标准，2012年EASL指南，专家推荐mRECIST标准评价肝癌肿瘤缓解，该疗效评价标准主要基于解剖影像学（CT/MRI）[11-12]。超声、PET-CT具有辅助、补充作用。影像学检查在肝癌患者疗效评估中具有无可替代的重要作用，随着现代影像设备和诊断技术的不断进步及发展，将来也一定会出现更加精准评价肝癌分子靶向治疗效果的影像技术和方法。