腹腔镜腹股沟疝修补术补片固定与非固定的临床比较

田 锋 段宗贵 徐建军

湖北省英山县妇幼保健院外科 438700

腹股沟疝是外科常见疾病之一，且据研究报道其呈多发趋势，而其治疗手段主要是行疝修补术[1]，腹腔镜下腹股沟疝修补术已在临床广泛开展，具体方法是在腹腔镜下用补片修补腹膜前间隙，以降低疝的复发[2]。目前临床大多采取补片固定的方式以减少补片移位导致疝复发的可能，通常采用订合固定，虽然该技术已较为成熟，但仍然存在一定风险，需避免在危险三角处订合，否则易损伤相关神经和血管，且手术费用较为昂贵[3]。为降低风险，减少费用，已有研究报道不固定补片也能达到相同的手术效果[4-5]，但因相关研究较少，其疗效及疝复发率仍有待进一步研究，因此，本文拟通过前瞻性对我院2014年2月—2017年2月收治的腹股沟疝患者采取补片固定和不固定腹腔镜腹股沟疝修补术治疗，旨在比较两种手术方式的疗效及临床应用价值，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选我院2014年2月—2017年2月收治的腹股沟疝患者120例，按随机区划设计分组，依次为观察组(n=60)和对照组(n=60)，观察组男38例，女22例，年龄32～65岁，平均年龄(44.63±5.18)岁，体质指数(BMI)18.1～32.13，平均BMI 23.92±5.73，病程1～8年，平均病程(4.32±2.71)年，根据中华医学会外科学分会疝分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型25例；对照组男36例，女24例，年龄31～63岁，平均年龄(45.02±5.12)岁，BMI 18.4～31.97，平均BMI 24.05±5.28，病程2～7年，平均病程(4.41±1.95)年，Ⅰ型13例，Ⅱ型22例，Ⅲ型25例。两组患者上述基本资料比较差别均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)可耐受麻醉；(2)均无影响手术的下腹皮肤破溃或感染；(3)均为单侧病例；(4)年龄18～75岁；(5)均同意参与本研究且签署知情同意书。排除标准：(1)严重心、肺、肝、肾功能异常；(2)疝环缺损横径>4cm；(3)Ⅳ型腹股沟疝；(4)嵌顿性腹股沟疝；(5)有下腹部手术史；(6)未完成随访；(7)正在服用糖皮质激素或免疫抑制剂患者；(8)凝血功能异常或存在组织愈合不良、潜在感染等。

1.3 方法 两组均行腹腔镜下全腹膜外补片植入术，手术均由同一医生主刀，对照组行补片订合固定，观察组不固定。具体手术方法如下：所有患者均行全麻下气管插管，取头低脚高健侧倾斜15°～30°体位，于脐下缘患侧做0.5～1cm弧形切口 ，切开皮肤至腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌及后鞘，分别在脐和耻骨连线中点及平脐水平患侧腹直肌外缘各置入一0.5cm trocar，于脐部切口处置入1cm trocar，并用7号线缝合，建立CO2气腹，压力维持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30腹腔镜，建立完全腹膜外腔隙并分离相关解剖结构。将经裁剪约为 12cm×15cm 大小聚酯网片 (美国巴德公司，规格 15cm×15cm)，从 1cm Trocar 内送入，展开充分覆盖腹股沟肌耻骨孔(外界近髂前上棘平面、 内界近耻骨联合、 上界达疝环上界 3cm 以上，下界达股环最下点约 2 cm 以上，补片充分嵌入腹膜与腹壁间)。固定组用 protack 钉固定(美国巴德公司)，将补片固定于 Cooper 韧带、耻骨结节、腹壁下血管两侧等。不固定组放置补片后直接在直视下消除气腹，结束手术。术后立即沙袋压迫术区6～48h，必要时腹带加压，预防性使用抗生素2～3d。

1.4 观察指标 (1)两组患者手术时间、术中出血量、血清肿出现率、恢复正常活动时间、手术费用(补片+固定钉)、住院时间、术后3个月、6个月疝复发率。(2)补片挛缩度：分别于术后第3天、1个月、6个月、1年用B超测定腹股沟区补片的横径。(3)分别于术后第1天、第2天、第3天和第7天评估两组的疼痛程度：采用疼痛数字评分(NRS)法测量，NRS由0～10共11个数字组成，0分表示无痛，10分表示剧痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。评分越高，表示疼痛越剧烈。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者手术均顺利完成，均未出现严重并发症。其中观察者手术时间、术中出血量、术后恢复正常活动时间、住院时间均较对照组少，血清肿发生率较对照组低，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，而手术费用观察组明显较对照组少，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后疼痛评分比较 术后前3d观察组疼痛程度明显较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后7d观察组疼痛虽较对照组轻，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间节点疼痛评分比较

2.3 两组患者术后疝复发率及补片挛缩度比较 两组术后随访1年，均无疝复发，两组术后不同时间点补片挛缩度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见疾病之一，临床主要采用腹腔镜下补片植入术(TEP)进行修补治疗[6]。目前大多学者认为对于疝环直径>4cm的腹股沟疝，进行TEP手术时，为避免补片移位导致疝复发，应采用补片固定的方式[7]。也有研究认为TEP术中补片不固定也能取得与补片固定相同的疗效，可减少手术费用和降低神经、血管损伤的风险[8]。但因存在缺少对疝分型及疝缺损直径大小的分析及随访时间短等问题，其疗效及安全性仍存在一定争议。

表3 两组患者术后补片挛缩度比较

TEP术中补片是否固定的争议在于是否会导致疝复发，而疝的复发与补片大小、补片移位挛缩及疝的类型有关[9]。有研究认为小于12cm×10cm的补片都应固定[10]，本文采用12cm×15cm的补片，对我院收治的疝缺损<4cm的腹股沟疝患者采取补片不固定与固定的TEP手术对比，结果表明两组手术时间、术中出血量、术后恢复正常活动时间、住院时间、血清肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明补片固定与不固定手术对患者一般情况及恢复情况的影响无明显差异。但观察组术后疼痛程度明显较对照组轻，且手术费用明显低于对照组，表明在TEP术中补片非固定较固定具有减轻术后疼痛、减少手术费用等优点。TEP补片固定通常采用订合固定的方式，但如对解剖结构掌握不熟练，在输精管与精索血管间隙订合，易损伤相关神经及血管，引起术后疼痛、出血等并发症的发生，而且手术费用相对增加[11]。补片材料具有挛缩的特性，本文显示术后随访期间，补片在6个月前挛缩程度最大，6个月后挛缩度减小，可能与患者自身组织长入有关[12]。两组患者补片挛缩度无明显差异，表明补片的挛缩与补片是否固定无关。有研究表明补片不固定TEP术后患者容易发生疝复发是因补片从内侧向外侧移位导致，而且腹股沟直疝从耻骨结节旁间隙复发率远高于腹股沟斜疝[13-14]，因此，要避免疝复发，补片内侧与耻骨结节的重叠覆盖至关重要[15]。本文病例疝环直径均<4cm，两组患者术后1年均未发生疝复发，可见对于4cm以下腹股沟疝，补片不固定不会明显增加疝的复发。

综上所述，对于4cm以下腹股沟疝，TEP手术中不固定补片与固定补片相比能明显减少手术费用和减轻术后疼痛，不增加疝的复发率，二者短期疗效一致。